慢性咳嗽诊治指南讲解.ppt

慢性咳嗽诊治 华山医院 何剑 一、概 述 ? 咳嗽是最常见呼吸道症状之一； ? 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； ? 诊治难度较大； ? 误诊、误治严重（ 5 年以上，“支气管炎”， 重复检查，抗生素滥用 ）； ? 越来越重视，诊疗指南； ? 需要加强多学科的协作。 咳嗽的诊治指南 — 意义重大 ? 克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽 ； ? 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序； ? 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。 二、咳嗽的分类 根据咳嗽病程 ? 急性： 3 周 ? 亚急性： 3-8 周 ? 慢性： 8 周 三、慢性咳嗽定义 通常根据胸部 X 线检查有无异常分为二类 : 1. 初查 X 线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部 X 线无明显异常 , 即通常所说的不明原因慢性咳嗽： ? 以咳嗽为主要或惟一症状 ? 咳嗽时间≥ 8 周 ? 胸部 X 线检查无明显异常 四、慢性咳嗽的病因和治疗 慢性咳嗽的常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘 （ cough variant asthma ， CVA ）； 2. 上气道咳嗽综合征 （ upper airway cough syndrome ， UACS ）， 又称鼻后滴流综合征（ postnasal drip syndrome ， PNDS ）； 3. 胃食道反流性咳嗽 （ gastroesophageal reflux -related chronic cough ， GERC ）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎 （ eosinophilic bronchitis ， EB ） ; 5. 变异性咳嗽 （ atoptic cough ， AC ）。 其他病因： ? 气管 - 支气管结核 ? 慢性支气管炎 ? 支气管扩张症 ? ACEI 诱发的咳嗽 ? 心因性咳嗽 ? 肺间质病变 ? 心源性咳嗽 …… ? 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 ? 慎用全身性糖皮质激素。 1. CVA 定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘 , 咳嗽是其惟一或主要临床表现 , 无明显 喘息、气促等症状或体征 , 但有气道高反应性。 诊断标准 : ? 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 ; ? 支气管激发试验阳性或呼气峰流速 (PEF) 昼夜变异率 20%; ? 支气管扩张剂治疗有效 ; ? 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗原则 : 与哮喘治疗原则相同。 ? 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 β 受体激动剂即可 , 很少需要口服激素； ? 糖皮质激素治疗时间不少于 8 周； ? 抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 可能有效，不推荐一线治 疗。 预后： ? 治疗效果显著； ? 未经治疗者，约 1/3 ～ 1/2 患者进展为典型哮喘。 2. UACS / PNDS 定义 : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为 PNDS 。由于目前无法 明 确上呼吸道咳嗽感受器所致， 2006 年美国咳嗽诊治指南建议用 UACS 替代 PNDS 。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了 鼻部疾病 外， UACS 还 常与 咽喉部的疾病 有关， 如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等 。 临床表现： 1. 症状： ? 咳嗽、咳痰 ? 鼻塞、鼻腔分泌物增加； ? 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； ? 变应性鼻炎表现 ; ? 鼻 — 鼻窦炎表现 ; ? 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽 ; ? 非变应性咽炎 : 常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： ? 变应性鼻炎 : 鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 ; ? 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 ; ? 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： ? 慢性鼻窦炎影像学表现 : 鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。 诊断 : ? 发作性或持续性咳嗽 , 以白天咳嗽为主 , 入睡后较少咳嗽 ;