农户“两不愁三保障”情况核查表【表格模板】.pdfVIP

农户“两不愁三保障”情况核查表 _____县（市、区）_____乡（镇）_____ 2019年___月___日 基本情况 户主姓名 x 联系电话 x 家庭人口 x 2018年家庭人 家庭主要收入 预计2019年家庭人 x x x 均纯收入 来源 均纯收入 两不愁 是否愁吃 如愁吃愁穿，什么原因， ①是；②否 x 愁穿 有什么针对性措施 是否有义务教 如有， 育阶段 ①是；②否 ①是；②否 是否因贫辍学 ①是；②否 是否辍学 义务教育 儿童 如不是因贫辍学，辍学原因是什 x 么，有什么针对性措施 如有，是否享受大 基本医疗是否 是否有重病或 ①是；②否 ①是；②否 病救助、医疗叠加 ①是；②否 有保障 严重慢性病人 基本医疗 保险等政策 如基本医疗无保障，原因是什么， x 有什么针对性措施 是否有安全住 是否有住房安 ①是；②否 ①是；②否 是否自有住房 ①是；②否 房 全性鉴定 ①投亲靠友； 是否签定放弃政府 是否政府提供 其他安全住房 住房安全 ①是；②否 ②稳定租房； 提供安置房 ①是；②否 安置房 保障方式 ③员工宿舍 协议 如住房不安全，原因是什么，有 x 什么针对性措施 是否有安全饮 饮水安全保障 ①是；②否 ①集中式供水；②其他方式 水 方式 饮水安全 如饮水不安全，原因是什么，有 x 什么针对性措施 注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、 农户签