慢性心衰病例报告材料表17.11.14.pdf

病例报告表 一般资料 ： 性别：□ 1 男 2 女 出生日期：□□□□年□□月□□日 年龄：□□ 岁 职业：□ 1 工人 2 农民 3 行政工作者 4 服务行业 5 知识分子 6 自由职业者 7 其他 家庭住址： 联系： ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身高：□□□厘米 是否吸烟：□ 1 是 2 否 是否饮酒： □ 1 是 2 否 慢性心力衰竭病例病史 主诉： 现病史： 目前合并其他疾病及用药记录：□ 1 有 2 无 若有请在相应的空格里填写 疾病 药物名称及 病 程 病情（ 1 轻 2 中 3 重 各大系统 名称 剂量 ( 月) 4 极重） 1. 呼吸系统 2. 循环系 3. 消化系统 4. 泌尿系统 5. 血液系统 6. 分泌系统 7. 代谢和营养疾病 8. 结缔组织和风湿性 疾病 9. 精神神经系统疾病 10. 其他疾病 时间 血压 （mmHg） 一 般 心率 ( 次分 ) 检 体重（ kg） 查 舌象 脉象 治疗方案 时间 备注 治疗 依那 普利 厄贝 沙坦 美托 洛尔 螺酯 片 呋塞 米片 地高 辛 中药 艾灸 中药 足浴 健康 教育 讲座 及生 活指 导 心理 疏导 运动 指导 实验室检查 项目 年 月 日 年 月 日 RBC （102/L ） WBC （109/L ） 血 PLT 常 （109/L ） 规 HGB（g/L ） LYMP % NEUT% 尿糖 尿 WBC 常 RBC 规 蛋白 大便常规 谷丙转氨酶 (ALT) 血尿素氮 (BUN) 肌酐 (Cr) 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL-C) 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL-C) 血 凝血 PT 四项 APTT TT FIB 心电图 (EKG) NYHA 年 月 日 年 月 日 年 月 日 心功 I 级 能 II 级 分级 III 级 IV 级 LVEDV 6 分钟步行 距离 再住 院 时间 天数 生活质量 SF-36 积分（首诊） 1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2.你认为你的健康情况与 1 年前相比： 比 1 年前好多了 1 比 1 年前好一些 2