康乐及文化事务署将考虑这项订租申请.doc

康樂及文化事務署文化場地訂租申請表 康樂及文化事務署文化場地訂租申請表 元朗劇院 辦事處專用租用人號碼： 辦事處專用 租用人號碼：___________________ 申請編號 ： (1) 康樂及文化事務署將考慮這項訂租申請。 (2) 填寫表格前，請先參閱「訂租安排」。 (3) 如舉辦的活動，屬於電影檢查條例所界定的電影公映活動，租用人必須領有由影視及娛樂事務管理處處長簽發的許可證/豁免證明書，詳情可參閱「如何申請放映電影所需的許可證/豁免證明書」單張。此外，倘其他條例(例如淫褻及不雅物品管制條例或簡易程序治罪條例)的有關條文，也適用於申請人舉辦的活動，則申請人也須遵守。 第一部份 甲 欄 (以個人名義申請者，請填寫此欄) 申請人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 香港身分證/護照號碼* 電話 傳真 住址 乙 欄 (以團體名義申請者，請填寫此欄) 團體名稱 (中文註冊名稱) (英文註冊名稱) 團體性質: ? 註冊慈善 ? 註冊非牟利 ? 商業 ? 私人 ? 政府部門 ? 教育機構 ? 宗教 團體地址 電話 傳真 簽署人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 簽署人職位 電話 傳真 第二部份 甲 欄 主要設施： 場地 日期 演藝廳 大堂展覽場地 上午九時 至下午一時 下午二時至六時 晚上七時至十一時 全日 上午九時 至晚上十時 ?演藝廳 ?大堂展覽場地 第一選擇 ? ? ? ? 第二選擇 ? ? ? ? 第三選擇 ? ? ? ? 演藝廳舞台形式： ?幕景 ?板景 ?音樂井 ?延伸舞台 是/否* 使用城市電腦售票網 乙 欄 附屬設施： 場地 日期 時間 ? 舞蹈室 第一選擇 ? 排演室 第二選擇 ? 演講室 第三選擇 丙 欄 節目開場時間 估計入場人數 入場費 $ / 免費* 第三部份 活動名稱 (中文) 活動性質 (英文) LCS 225n 活動詳情(例如主題、劇目、節目及藝人/講者姓名等。倘有藝人並非香港居民，請註明國籍。) 會否在活動舉行期間銷售商品？ 會/不會* 如擬銷售商品，請列明商品種類： 若舉行展覽，請附上曾舉辦的展覽目錄。 第四部份 (只適用於特別訂租申請) 這項訂租申請須於七個月前覆實的原因：(請附上文件，證明原因屬實。) 緊接在香港演出前之表演節目(日期/地點)： 緊接在香港演出後之表演節目(日期/地點)： 第五部份 如果你有興趣申請場租資助，請參閱隨附的單張，然後填寫下列項目： 會否申請場租資助？ 會/不會* 這項活動公開/不公開*讓公眾人士入場。(如欲申請場租資助，請另填減租申請表) 贊助/合辦機構(如適用者) 第六部份(只適用於主要設施的普通訂租申請)(即訂租月份前3至7個月內的申請) 如是次申請未獲分配檔期，你是否希望此份訂租申請於： (1) 下一個月連同劇院接獲的其他申請一同集中處理； ?是 ?否 日期(如有別於第二部份甲欄的選擇)： 第一選擇 第二選擇 第三選擇 或/及 (2) 接著的第二個月連同劇院接獲的其他申請一同集中處理。 ?是 ?否 日期(如有別於第二部份甲欄的選擇)： 第一選擇 第二選擇 第三選擇 第七部份(供劇院參考用) 除本劇院外，你有/沒有*同時遞交普通訂租申請表，以本表格第三部份的活動名稱，租用本署轄下其他文娛中心的主要設施？如有，請列明有關場地的申請日期。 (場地/日期) (場地/日期) (場地/日期) (場地/日期) (場地/日期) (場地/日期) 第八部份 負責活動細節安排的聯絡人 姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 地址 電話 傳真 所代表團體的印鑑： 簽署： 申請人/簽署人*姓名： 日期： *請刪去不適用者 ?請在適當的方格內填上? 有關個人資料(私隱)條例 收集資料的目的 (1) 元朗劇院將使用表格上的個人資料作下列用途： (a)辦理元朗劇院設施的訂租申請事宜； (b)在一般情況下或發生緊急事故時聯絡申請人。 (2) 表格上的個人資料均由申請人自願提供。不過，假如申請人提供的資料不足，有關方面可能會延遲審批，甚至不接納或不辦理其申請/要求。 資料傳交 (3) 為作上文第1段所述的用途，有關方面可能會把申請人提供的資料向其他政府部門透露。 查閱個人資料 (4) 根據個人資料(私隱)條例第18條、第22條及附表1第6原則，申