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　　 　　篇一:《慢性病申请书范文》 　　慢性病申请 医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。 申请人:XXX 　　居民医保慢性病申请表 　　芜湖市市区城镇居民基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表编号 姓名 身份证号码 家庭住址 选择定点医疗机构名称 性别 人员类别 联系电话 受理时间 申 请 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称 确认依据 科别 医师签字 医保办