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一般家政服务员体检表(试行)
姓名 性别
照片
身份证号 年龄
工作单位 联系电话
名称 有 无 治愈时间 受检者签名:
病史
癫痫病史
受检者应
如实填写 精神病史
故意隐瞒 精神活性物质
滥用和依赖
后果自负
其他
血压 医师签名:
心脏
内科
双肺
肝脏
外科 皮肤 医师签名:
心电图 医师签名:
胸部 X 线 医师签名:
粪便培养(志贺氏菌) 检查者签名:
粪便培养(伤寒、副伤寒
检查者签名:
沙门氏菌)
实验室
检查 粪便常规(阿米巴原虫) 检查者签名:
甲肝检测( 抗-HAV IgM ) 检查者签名:
戊肝检测( 抗-HEV IgM ) 检查者签名:
检查者签名:
其他检查
检查者签名:
检查者签名:
其他实验
室检查
检查者签名:
医师签名:
其他严重
疾病
医师签名:
体检结论 主检医师:
体检医院公章
年 月 日
注: 1.为进一步排除家政服务员体检基本标准中明确的不合格疾病,医疗机构可根据实际
情况适当增加检查项目,并填入其他检查、其他实验室检查栏内。
2.如医师发现未纳入体检标准,但影响正常履行职责的其他严重疾病,应填入其他严
重疾病栏内。
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