《医疗美容主诊医师备案表》(范本).docxVIP

医疗美容主诊医师备案表 (范本) 姓名 张三 身份证号 44060219821023**** 执业级别 执业医师 执业类别 临床 执业范围 外科 执业机构名称 佛山市南海区第十二人民医院 机构登记号 PDY00177X4406051 2***** 机构地址 广东省佛山市南海区佛平路 XX号 联系电话 8632**** 医疗机构经核 √ 医疗美容科： 准的医疗美容 诊疗科目 (勾选) √ 美容外科 ；□美容牙科； □美容皮肤科； □美容中医科 本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行 评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为 √美容外科、 □美 容牙科、□美容皮肤科、 □美容中医科专业主诊医师。 执业机构 意见(勾选 ) 负责人： 公章 年 月 日 注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“ □”据 实勾选。