基层医疗质量管理18项核心制度（2020整理）.pdf

十八项核心制度 二o 一六年十一月 1 十八项核心制度 目 录 一、首院首科首诊负责制度……………………………… 二、三级医师查房制度…………………………………… 三、分级护理制度………………………………………… 四、疑难病例讨论制度…………………………………… 五、死亡病例讨论制度…………………………………… 六、术前讨论制度………………………………………… 七、会诊制度……………………………………………… 八、危重患者抢救、报告和登记制度…………………… 九、查对制度……………………………………………… 十、病历书写基本规范与管理制度……………………… 十一、医师值班、交接班制度…………………………… 十二、新技术、新项目准入管理制度…………………… 十三、临床用血审核制度………………………………… 十四、手术分级管理制度………………………………… 十五、手术核查安全制度………………………………… 十六、危急值报告制度…………………………………… 十七、抗菌药物分级管理制度…………………………… 十八、信息安全管理制度………………………………… 2 一、首问、首科、首诊负责制度 （1）、门急诊实行首问、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊, 到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范 书写门急诊病历及进行诊疗工作。 （2）、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科 会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病 人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会 诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室， 由急诊科负责组织会诊。 （3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负 责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。 （4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科 主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或 总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时 向病人讲清转院原因，注意途中安全，必要时安排相关医务人员护送。 （5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写 首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良 后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。 3 二、三级医师查房制度 （1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医 师、住院医师三级医师负责制。 （2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房 1-2 次，出专科门诊1-2 次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人 的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72 小时内作出诊断及治 疗意见。 （3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、 教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2 次，及时 查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。 对于新入院的病人，必须在 48 小时内做出诊断及治疗方案。根据本 科的实际，每周可安排出专科门诊1-2 次。 （4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病 人至少查房2 次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于 新入院病人，必须在 24 小时内完成住院病历及各项检查，做好初步 诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。 查房制度： （1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住 院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2 次， 主治医师查房每日1-2 次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师 对所管病员每日至少查房二次。 （2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 4 要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 （3）查房前医护人员要做好准备工作，如病