【企业经营管理）标准化评审申请材料模板.doc

（企业经营管理）标准化评审申请材料模板  企业安全生产标准化二(三)级达标 评审申请材料 申请企业： （章） 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： xxx市安全生产监督管理局制 1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84格式） 2、自评报告 3、自评评分表 4、自评实（空）项分值汇总表 5、自评扣分项目汇总表 6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴） 7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件） 8、安全生产操作规程清单 9、安全生产组织机构及网络图 10、安全生产管理人员及安全培训证书情况 11、公司（工厂、单元）平面布置图 12、重大源辨识情况 13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认） 企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 申请企业 地址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有□没有 倒班人数 及方式 法定代表人 电话 传真 联系人 电话 传真 手机 电子信箱 本次申请 □初次评审□延期 □一级□二级□三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊区域或限制的情况： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是□否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)：（申请企业盖章） 年月日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)：（主管单位盖章） 年月日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)：（安全监管部门盖章） 年月日 备注： 申请材料填报说明 “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。 “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 “重大源资料”附经过备案的重大源登记表复印件。 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。 （自评报告封面） XX企业（单元） 安全生产三级标准化 自评报告 XX企业 年月日 （首页） 前言 （简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。） （请标注页码） 第一章概述 第一节自评依据 一、法律、法规 二、相关文件 三、国家标准、行业标准 第二节安全标准化目的 一、夯实安全基础 二、改善安全管理 三、遏制安全事故 第三节安全标准化自评范围及程序 第二章概述 第一节企业简介