东风汽车公司医疗制度政策.ppt

个人垫付 由社保向保险 公司索赔 统筹最 高支付 限额以 上费用 90% 核销 不超过最高保额 超最高保额以上部分 医院垫付 向保险公司索赔 10% 个人支付费用 商业保险支付 费用 社保索赔案件 支付给个人 医院索赔案件 支付给医院 异地就医 就医 定点医院 就医 住院“二次补 偿”（参见图 5 ） 图 6 ：大病商业医疗保险报销流程 31 四、商业保险项目 ---- 大病保险流程 东风汽车公司医疗保障制度政策 汇报部门 : 东风汽车公司医保优化项目工作组 汇报日期： 2012 年 8 月 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 2 一、项目开展情况 公司人事工作专题会议决定（ 东风司纪 [2011]14 号 ），开展“东风 汽车公司医疗保险制度优化”项目。 构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、 健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。 评估 第一阶段（项目评估阶段） 从三个维度（ 公平性、效率性和风险性 ），对现行制度进行了评估 [ 包括管理层、员工访谈 ] ， 根据评估成果，确定优化方向 。 优化 第二阶段 （优化设计阶段） 根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计。 从 待遇水平、风险管理、运行管理 等方面进行优化。 实施 第三阶段（报批实施阶段） 新政策已于 2012 年 7 月 1 日 实施 综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施 优化后的新方案。 跟踪评估和持续完善。 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结与答疑 目 录 4 二、医疗保险体系 ---- 制度构架 基于国家政策架构要求 , 和对现行制度效率性、公平性、风 险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。 基本医疗保险 大病医疗保险 补充医疗保险 ? 降低补偿门槛、扩大受益群体 ? 扩大补偿范围、减轻员工负担 ? 开辟“健康促进”推进、激励政策通道 ? 降低起付线、提高封顶线 ? 统一报销比例、简化结算流程 ? 强化参保管理、预决算管理 ? 提高赔付比例、保险金额 ? 增加附加保障 优化要点 制度构架 保险项目 单位缴费 个人缴费 基本医疗保险 缴费基数 * 8% 缴费基数 * 2% 大病医疗保险 无 85 元 / 人 / 年 补充医疗保险 缴费基数 *3% 无 缴费基数： ? 个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资 缴费上限：上年度在岗职工平均工资的 300% 缴费下限：上年度在岗职工平均工资的 60% ? 单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和 6 二、医疗保险体系—— 基金征缴 ? 第一部分：个人缴纳部分 ? 第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分 ? 第三部分： 补充医疗保险账户补贴 ? 第四部分：以上三部分存储额利息 参保人员年龄段 划入比例 30 周岁以下 1.12% 30 至 40 周岁 1.40% 40 至 50 周岁 2.66% 50 至 60 周岁 3.85% 60 至 70 周岁 4.55% 70 至 75 周岁 5.25% 75 至 80 周岁 5.60% 80 至 85 周岁 6.30% 85 周岁以上 7.00% 7 二、医疗保险体系—— 个人账户配置 项目 原政策 现规定 划拨基数 单位缴纳 (2000 × 7% ) 个人缴费工资 2000 划拨比例 38% 2.66% 划拨计算 (2000 × 7%) × 38% = 2000 × 2.66% = 53.2 2000 × 2.66% =53.2 工龄补贴 按东风司发﹝ 2001 ﹞ 80 号规定标准，根据实际在岗工龄确定补贴标准。 示例：某在职职工， 45 岁，核定个人 缴费工资 2000 元 / 月 个人账户配置水平无变化 新体系待遇水平一览表 险种 项目 待遇水平 基本 医疗 住院起付线 首次三级： 800 二级： 500 ，二次及以上减半 住院支付限额 12 万 住院报销比例