凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理专家共识2014.ppt

凝血功能障碍患者区域麻醉与 镇痛管理的专家共识（ 2014 ） 麻醉科 张亮 2015 年 12 月 24 日 78 岁老年男性，拟行右侧半髋关节置换术，一年前行 冠脉支架植入术，现长期服用阿司匹林和氯吡格雷，现一 般情况可，心肺功能正常，余无特殊。请问麻醉科会诊后 如何建议： A. 停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管内麻醉 B. 不停药，直接全麻 C. 与家属沟通，交代风险，征求家属意见 D. 与外科医生沟通，建议转院 E. 停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周 后椎管内麻醉 F. 其它 一、常用抗凝药的基本药理 二、常用凝血功能检测指标 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及 建议 凝血的基本过程 一、常用抗凝药的基本药理 1 、间接凝血酶抑制剂 (1) 肝素（ UFH ） 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ 、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原变为凝血酶 抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 UFH 在低剂量（ ≤5000U ）使用时即可抑制Ⅸ a ，因此监测活化 部分凝血活酶时间（ aPTT ）可以了解其抗凝程度。 此外， UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板 计数。 可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性，血管外科及心脏外科手术 （一）抗凝血酶药 (2) 低分子肝素（ LMWH ） 低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹ a 活性和较低的抗凝血因子Ⅱ a 活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间 。在预防剂量，它不显著改变 aPTT 。既不影响血小板聚集也不 影响纤维蛋白原与血小板的结合。 临床应用无需常规监测 aPTT ，如需监测，使用抗因子 Xa 活性单位。 较少诱发血小板减少症。 临床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血液透 析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓 塞的治疗。 常用的 LMWH 制剂有克塞、法安明和速碧林等。 （ 3 ）选择性因子 Xa 抑制剂：磺达肝癸钠（ Fondaparinux ）、利伐沙班 （ Rivaroxaban, 拜瑞妥）、阿哌沙班（ Apixaban ） a 、磺达肝癸钠：一种人工合成的选择性因子 Xa 抑制剂，不能灭活凝血 酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠在 2.5mg 剂量时，不影响常规 凝血实验如 aPTT ，活化凝血时间（ ACT ）或者凝血酶原时间（ PT ） / 国际标准化比值（ INR ），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果 更可预测。已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（ VTE ）的预防。 较低分子肝素可降低 50%VTE 的风险。 b 、利伐沙班（ Rivaroxaban ，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子 Xa 的新型口服药物。通过抑制因子 Xa 可以中断凝血瀑布 的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班 并不抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长 PT 及 aPTT 。在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。 2 、维生素 K 拮抗剂（ A VKs ） 常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。 还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗 凝和抗血小板聚集反应的功能。 华法林的最大疗效多于连续服药 4 ～ 5d 后达到，停药 5 ～ 7d 后 其抗凝作用才完全消失。可用 INR 监测。大多数手术可以在 INR1.4 时进行，术前需停药 4 ～ 5d 。 3 、直接凝血酶（因子Ⅱ a ）抑制剂 重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地 抑制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心 绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血 的风险低。 阿加曲班（ Argahroban ）：阿加曲班是 L- 精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶 C 的活化 ，及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长 PT 及 aPTT 。药物 消除半衰期为 21min ，停药 2 小时后 aPTT 可恢复正常。 达比加群（ Dahigatran ）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血 酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离 凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集 。达比加群可延长凝血酶时间和 aPTT 。 1 、 NSAIDS 常用药物为阿司匹林