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浅析 HIT ：心外科术后隐性杀手 华中科技大学附属协和医院心血管外科 史嘉玮 2012 年 6 月 我们的监护室 ? 患儿男性， 1 岁 8 月，体重 9kg ? 诊断：复杂先心病，室间隔缺损 型肺动脉闭锁、动脉导管未闭 ? 停机后低心排，经手术切口行右 房 - 主动脉 ECMO 辅助，延迟关胸。 ? 第 13d 脱离 ECMO ，辅助 290h ? ICU 内输注血制品、腹膜透析、 抗感染、强心、利尿、营养支持， 第 41 天转出第 62 天出院。 血小板 0 50 100 150 200 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 HIT 释义 英译汉 —— ? vt.& vi. 打，打击； 碰撞 ? vt. 击（球）；（在精神上）打击（某人）； 猜中； 迎合 ? n. 打，打击； 碰撞；（演出等）成功； 批评，讽刺 ? vi. （风暴、疾病等）袭击； 抨击；（偶然）碰上；（突然）想到（与 on ， upon 连用） Heparin-Induced Thrombocytopenia 肝素诱导血小板减少症 肝素抗凝治疗过程中，血小板计数较基础值下降 50% 或绝对值 低于 150 × 10 9 /L ，停用肝素后血小板计数恢复正常 专业术语 —— 肝素诱导血小板减少症 ? 多见于肝素治疗第 5-14 天，血小板计数相对值下降 50 ％或 绝对值降至 50-80 × 10 9 /L ，停药后 4-14 天恢复正常。 ? 主要危害并非出血，而是血栓栓塞。 ? 若合并血栓形成，称作 肝素诱导血小板减少症伴血栓形成 （ heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis ， HITT ），可致深静脉血栓形成、肺栓塞、 肢体坏疽、急性心梗、脑卒中等致命性并发症。 ? 与免疫相关 药物副反应 ，产生针对血小板因子（ PF ） -4 和肝素复合物的抗体，可视作 医源性损害 之一。 U.S. Estimated Causes of Accidental Deaths 0 20000 40000 60000 80000 100000 Airplanes Cars Medical Errors 〈 1000 40,000 90,000 Deaths per year 40 25 20 10 0 10 20 30 40 50 Heparin Insulin Antibiotics Narcotics Medical errors percent 流行病学 ? 既往认为罕见，容易被忽视，确诊有难度，但实际发生率并非很 低，除停用肝素外尚无特异性治疗。 ? 国内暂无流行病学调查，国外最早 1970 年报道， 1990 年后呈上 升趋势。 肝素治疗人群 HIT 发病率 0.5-5% ，病死率可达 30% 。 ? 美国每年约 1200 万人（ 1/3 住院患者）因心血管手术；动静脉留 置管、 SwanGanz 导管、 PCI 或 IABP 或 ECMO ；防治深静脉血栓、 肺栓塞、急性冠脉综合症等行肝素治疗，约 36 万人罹患 HIT ， 12 万人伴血栓症， 3.6 万人死亡。 N Engl J Med 1995;332:1330-5 Blood 2005;111(20):2671-83 流行病学 实际发生率 —— ? 应用牛肝素 > 猪肝素 ? 应用普通肝素 > 低分子量肝素 > 磺达肝癸钠（ fondaparinux ） ? 静脉注射 > 皮下注射 ? 外科 > 内科 > 产科 ? 使用剂量大且长者更多见（第 5d 始，第 10-14d 为高峰） ? 病重（如败血症）、高龄患者多见 ? 黑人 > 白人，女性 > 男性 Annu Rev Med 2010;61:77-90 普通肝素 UFH ? 1916 年 Mclean 首先从肝脏发现而得名。 ? 人或动物体内一种天然抗凝物质，由肝、肺、肠粘 膜、网状内皮系统等肥大细胞分泌。 ? 主要从牛肺（肝素钙）或猪小肠黏膜（肝素钠）提 取。异质性物质，平均相对分子质量约 15,000 。 ? 由氨基葡聚糖、葡萄糖醛酸、硫酸等聚合的酸性黏 多糖。体内最强的有机酸，带较强负电荷。 ? 当静脉或动脉血栓形成时需迅速抗凝，仍是首选。 普通肝素 UFH ? 主要通过与抗