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质子泵抑制剂概述及临床合理使用 李杰 2018.6.06 1 质子泵抑制剂临床合理应用 1 2 目 录 质子泵抑制剂概述 2 PART 01 3 概 念 质子泵（proton pump）又称胃酸泵，其实质为H﹢、K﹢-ATP酶，是胃分泌H﹢的最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜，借助ATP降解供能进行H+、K+交换，特异性地将H+泵入胃腔，形成胃内强酸状态。 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）为苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸性分泌小管中，转化为次磺酰胺类(活化物)化合物，与H+、K+-ATP酶的巯基共价结合，形成二硫键，使质子泵失活，从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。 4 通用名 商品名 首次上市国家 上市时间 奥美拉唑 洛赛克 瑞士 1988 兰索拉唑 达克普隆 法国 1991 泮托拉唑 泰美尼克 德国 1994 雷贝拉唑 波利特 日本 1997 埃索美拉唑 耐信 英国 2000 瑞伐拉赞 Rebanex 韩国 2007 艾普拉唑 壹丽安 中国 2008 右兰索拉唑 Kapidex 美国 2009 莱米诺拉唑 Leminon 日本 2010 5 奥美拉唑、泮托拉唑、 兰索拉唑 埃索美拉唑、雷贝拉唑、 艾普拉唑 起效时间慢、药效不强、需多次用药方能取得最大抑酸效果 具有明显的夜间酸突破现象（NAB） 服药及进食时间均可能影响药效和药代动力学参数 药代动力学个体差异大，与其他药物相互作用明显 起效快，抑酸效果更好 没有明显的NAB，能24小时持续抑酸 个体差异小，与其他药物相互作用少 不良反应少 6 PPI的作用靶位 器官水平：胃 细胞水平：壁细胞 亚细胞水平：分泌小管 分子水平：质子泵（ H﹢、K﹢-ATP酶） 分子基因：半胱氨酸残基（cys813,cys822） 7 胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃黏膜壁细胞底膜表面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体。 影响胃酸分泌的因素： （1）支配胃的副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱，直接作用于壁细胞膜上的胆碱能受体，引起盐酸分泌。　　（2）胃泌素主要由胃窦粘膜内的G细胞分泌，胃泌素释放后主要通过血液循环作用于壁细胞，刺激其分泌盐酸。 PPI的作用机理 8 胃泌素 组胺 Ach H+ 胃腔 G H2 M H+-K+-ATP K+ 9 活性泵有分泌胃酸功能，位于分泌小管腔内壁细胞膜上 静息泵存在于胃壁细胞胞浆内，无分泌胃酸功能，处于储备状态 当壁细胞处于活性状态（如进食）时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。PPI对于活性泵有作用，但由于PPI存在于细胞膜上，故对于静息泵则无作用。 质子泵 10 质子泵再生主要在夜间完成。早餐前服用PPI，约有75%的质子泵处于激活状态而被抑制。 其余25%未激活质子泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服药后再抑制其75%。此外，每天约有25%的质子泵再生。 各种PPI在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的维持时间有差异。 对质子泵的抑制作用不可逆，只有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时，质子泵的泌酸功能才能恢复。 11 PART 02 12 质子泵抑制剂的适应症 应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。 用于各类手术应激性溃疡 。 13 1.消化性溃疡 消化性溃疡的治疗：抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，PPIs 是首选药物；抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内 PH 值升高 ≥ 3，每天维持 18～20 h，则可使大多数十二指肠溃疡在 4 周内愈合； 消化性溃疡的预防：对非 Hp 感染、Hp 根除失败，及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用 PPIs 或 H2 受体拮抗剂维持治疗。 对于消化性溃疡并发急性出血，PPI 的止血效果显著优于 H2 受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用 PPIs可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。 质子泵抑制剂临床合理应用 14 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂+PPIs+2种抗菌药物组成的四联疗法：标准剂量 PP