8重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南设计.pdf

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 中华医学会重症医学分会 重症加强治疗病房 (ICU) 患者是侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections, IFI) 的高发 人群， 并且 IFI 日益成为导致 ICU 患者死亡的重要病因之一。 为使重症医学工作者对 IFI有一个 全面、系统的认识，以便指导和规我国 ICU 医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织 相关专家， 依据近年来国外研究进展和临床实践， 制定出 《重症患者侵袭性真菌感染诊断和 治疗指南》 。 一、重症患者 IFI 的流行病学 （一）ICU 患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中 ICU 患者 IFI 的发病率不断增加 [1] ，约占医院获得性感染的 8 ～ 15% [2] 。 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 IFI最常见的病原菌， 分别占 91.4% 和 5.9% 。在美国，念珠菌血症已跃居院血源性感染的第四位 [3] 。研究显示，器官移植受者真 菌感染的发病率为 20% ～40% ，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90% 。尽管抗真 菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但 IFI的发病率仍 有明显升高的趋势 [1-3] 。 （二）ICU 患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU 患者 IFI 的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 ICU 患者 IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠 菌是最常见的病原菌 ( 占40% ～60%) 。但近年来非白念珠菌 (如光滑念珠菌、热带念珠菌、 近平滑念珠菌等 )感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升 , 占所有 IFI 的 5.9% ～12% [4] 。曲霉多存在于潮 湿阴暗且缺乏通风的环境中， 其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。 曲霉属中最常见的是 烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中 的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 [5] 。 （三）ICU 患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU 患者 IFI 的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 [6] 。 侵袭性念珠菌感染的病死率达 30% ～60% [3] ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40% ～ 75% [2] ，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管 ICU 患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主 要原因。 （四）ICU 患者侵袭性真菌感染的高危因素 在 ICU 中，IFI 除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者， 更多 的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者， 这与疾病本身或治疗等因素导致的免 疫麻痹 / 免疫功能紊乱有关 [7-15] 。 与其它科室的患者相比， ICU 患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU 患者往往带有多种体腔和血管的插管， 且消化道难以正常利用， 较其他患者具有更多的皮肤、 粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌， 以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU 患者 IFI 的高危因素主要包括：① ICU 患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗 手段的广泛应用；③应用广谱