急性胰腺炎 教学查房电子教案.ppt

急性重症胰腺炎 （ SAP ） 教学查房 主讲人： 病史汇报医生： 查体医生： 管床医生： 主治医生： 其他医生 目的与要求 ? 掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因； ? 掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征； ? 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查； ? 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断； ? 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理； ? 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。 病史特点 ? 患者，男， 42 岁，有高脂血症病史，未重视。 ? 因“腹痛 15 小时” 。 ? 患者 15 小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹 和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸 费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻， 无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛； ? 查体：神志清楚， T37.6 ℃ , P129 次 / 分， BP116/66 mmHg ， R29 次 / 分。双侧瞳孔等圆等大， d=2mm ，对光反射存在。 腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳痛 不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。 ? 辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部 CT: 符合急性胰腺炎改变 ; 左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围 钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶 536U/L 。 ? 一、急性出血坏死性胰腺炎（ SAP ）的概念、 常见病因 重症急性胰腺炎（ SAP ） ? 符合下列条件之一 ? 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） ? 器官衰竭 ? Ranson 评分 ≥ 3 ? APACHE － Ⅱ 评分 ≥ 8 ? CT 分级 D 、 E 暴发性急性胰腺炎 虽经正规治疗，仍在 72h 内迅速出现脏器功能障 碍 ? 肾功能衰竭 (Cr 2.0 mg/dL) 、 ? 呼吸衰竭 (PaO2 ≤60 mmHg) 、 ? 休克 ( 收缩压 ≤ 80 mmHg ， 持续 15 min) 、 ? 凝血功能障碍 (PT 70% 、和 / 或 APTT45 秒 ) ? 败血症 (T38.5 ℃ 、 WBC 16.0 × 109/L 、 BE ≤ 4 mmol/L ，持续 48 h ，血 / 抽取物细菌培养阳性 ) 急性胰腺炎的病因 ? 常见的病因 ? 胆石症（包括微小结石） ? 酒精 ? 特发性 ? 高脂血症（ TG1000mg/dl ） ? 高钙血症 ? Oddi 氏括约肌功能不全 ? 药物和毒素 ? ERCP 术后 ? 创伤 / 手术后 ? 罕见病因：免疫、感染、肿瘤等 30-60% 30% 10% 1.3-1.8% 讨论： ? 该患者的病因？ ? 诊断？ 血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？ ? 病情评估？ 最初评估 ? 临床评估 ： HR 、 BP 、 SO2 、 HCT 、尿量 ? 体重指数 ： 30 kg/m 2 有一定危险性， 40 kg/m 2 危险性更高； ? 胸部 ：有无 胸腔积液 ；尤其是双侧胸腔积 液是有价值的严重度评估指标。 ? CT ：是否有 30 ％的胰腺体积灌注不良； ? APACHEII 评分 ：是否 8 ； ? 是否存在器官衰竭 。 入院后评估 ? 24 小时评估 ? 临床评估； ? APACHEII8 ? Glasgow 评分 ≥ 3 ? 是否存在持续的多器官衰竭 ? CRP150mg/L （敏感性稍好） ? 48 小时再次评估 （ 进展的器官功能衰竭） ? 随后的评估：重复 CRP （ 2/W ）、 CT CT 严重程度评分（ CTSI ） CT 分级 评分 坏死范围 评分 总分 A 0 0 0 0 B 1 0 0 1 C 2 30% 2 4 D 3 30-50% 4 7 E 4 50% 6 10 增强 CT 是 AP 诊断、分级、评价并发症 的首选方法 ? A 级：正常胰腺（ 20-25 ％轻型 AP 胰腺可正常）。 B 级：局部或弥漫的腺体增大。 C 级：胰周轻度渗出。 D 级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E 级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓 肿。 ? 0-3 分 病残率 8% ，病死率 3% ； 4--6 分 35% ， 6% ； 7-10 分 92% ， 17% 腹部 CT 诊断及鉴别诊断？ ? （一）消化性溃疡急性穿孔 ? 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失， X 线透视见膈下有游离气 ? 体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与 胰腺炎呈因果关系而并存。 ? （二）胆石症和急性胆囊炎 ? 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部， Murphy 征阳 性，血及尿淀粉酶轻度升高。 B 超及 ? X 线胆道造影可明确诊断。 ? （三）急性肠梗阻 ? 腹痛为阵发性，