急性非静脉曲张性上消化道出血资料.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvaricealupper gastroint estinal bleeing ， ANVUGIB) 系指 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲 张性疾患引起的出血，包括胰管或 胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合 口附近疾患引起的出血 二、诊断 ? 1 ．患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象， 急性 上消化道出血诊断基本可成立 。 2 ．内镜检查 无食管胃底静脉曲张 并在上消化道 发现有出血病灶， ANVUGIB 诊断可确立。 3 ．下列情况可 误诊 为 ANVUGIB ：某些口、鼻、 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物 ( 如铁剂、铋剂等 ) 和食物 ( 如动物血等 ) 引起粪便 发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血 试验。 4 ．部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现 血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显 性出血，此类患者不应 漏诊 。 三、病因 ANVUGIB 的病因繁多，多为上消化道病变所致， 少数为胆胰疾患。 ? 常见 ：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性 溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症 ? 少见 ：食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道 血管畸形、 Dieulafoy 溃疡、食管裂孔疝、胃 黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化 和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆 管结石、胆管肿瘤等。 ? 某些全身性疾病 ：感染、肝肾功能障碍、凝 血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 ? 药物 ：如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药等 常见的上消化道出血病因（ 1 ） 消化性溃疡 常见的上消化道出血病因（ 2 ） 急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因（ 3 ） 胃癌 少见的上消化道出血病因 胃底近贲门部 Dieulafoy 溃疡 （杜氏溃疡） 出血 胃黏膜下横径动脉破裂 病因诊断 — 病史和体征 ? 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛 史，应激性溃疡患者多有明确的创伤 史。 ? 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、 消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症 状应考虑胆道出血。 病因诊断 — 内镜 (1) 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应 尽早在出血后 24 ～ 48 h 内进行，并备好止血药 物和器械。 (2) 有 内镜检查禁忌证 者不宜作此检查：如心 率 120~ ／ min ，收缩压 90 mm Hg(1 kPa=7 ， 5 mm Hg) 或较基础收缩压降低 30 mm Hg 、血红 蛋白 50 g ／ L 等，应先迅速纠正循环衰竭，血 红蛋白上升至 7O g ／ L 后再行检查。 (3) 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、 胃角小弯、十二指肠球部后壁，这些部位是易 遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能 发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。 发现有 2 个以上的病变，要判断哪个是出血性 病灶 。 病因诊断 — 内镜阴性患者 ? 不明原因的消化道出血： 是指经常规内镜（包括胃镜和肠镜） 不能明确病因的持续或反复发作的出血 ? 分 隐形出血 和 显性出血 ? 隐形出血：反复发作的缺血性贫血和大 便隐血试验阳性 ? 显性出血：呕血和（或）黑便、血便等 肉眼可见的出血 病因诊断 — 内镜阴性患者 (1) 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹 腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和 病因，必要时同时作栓塞止血治疗。 (2) 在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影 或放射性核素扫描 ( 如 锝标记患者的红细胞 ) ， 但此检查特异性差。 (3) 对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小 肠镜检查。 (4) 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者， 病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内 镜检查，明确出血部位。 四、 ANVUGIB 的定性诊断 ? 对内镜检查发现的病灶，只要情况 许可，应在直视下进行活组织检查 以明确病灶性质。 ? 对钡剂等影像检查应根据其特点做 出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。 五、出血严重度与预后的判断 ? 必要的化验检查：常用化验项目包括胃液 或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞 计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 (Hct) 等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需 进行凝血功能试验 ( 如出凝血时间、凝血 酶原时间 ) 、血肌酐和尿素氮、肝功能、 肿瘤标志物等检查。 失血量的判断 ? 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃 内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出， 故不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量。 ? 常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判 断通常分为： 大量出血 ( 急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量 在 1