呼吸科入院记录.pdfVIP

入院记录 姓名；李XX 出生地；青岛市市南区 性别；男 职业；退休工人 年龄67 入院日期；2005 03 21, 13 ：00 民族；汉族 记录日期；2005 03 21，15：20 婚姻；已婚 病史陈述者；患者本人 主诉；反复咳嗽，咳痰12 年，心悸，浮肿2 年，加重1 周。 现病史；患者于 12 年前，无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每次 发作持续 10d 左右，经“先锋霉素，咳必淸” 等药物治疗后症状缓 解，每年发作3~5 次，多在秋末冬初发作。每年发作累计约3 个月。 曾经到当地医院住院冶疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染，解 痉平喘治疗（具体不详），好转后出院。近两年病人发作时伴有心悸， 且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯，走上坡时出现活动后气促。以 后走平地时间长亦出现上述症状。且渐出现双下肢浮肿，静息时也出 现心悸，气短。1 周前，病人受凉后咳嗽，咳痰及喘憋症状加重。患 者无鼻塞，流涕，咽痛，无畏寒，寒战，高热，无胸痛，咯血，无恶 心，呕吐，腹痛，腹泻，无尿急，尿频，尿痛及血尿，无意识及肢体 活动障碍，饮食，睡眠尚可，体重无明显变化。自服“安茶碱，氢氯 噻嗪，先锋霉素”等药物后无好转, 遂到我院就诊，为进一步治疗收 入院。 既住吏；平素健康，预防接种史不详。无“结核，伤寒，肝炎” 等传染病史，无外伤，手术，输血及药物过敏史。 个人史；生于原藉，无外地久居史。无饮酒嗜好。有吸烟史30 年，吸烟指数大20支/d；2000年开始戒烟。25岁结婚，妻健在，夫 妻关系和睦。一子一女身体健康。 家族史；父亲亍1990年因“肺癌”病故。母亲1992年因“肝 硬化” 病故 。否认有家族性遗传病史。 体格检查 体温36℃ 脉搏100/min 呼吸32/min 血压95/65mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。神志清，精神稍差，半坐卧位。呼 吸急促，说话呈断续性，查体欠合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮忡，双侧瞳玌等大等圆，直径 约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻 通气良好。口唇发绀，扁桃体不大，咽部充血。伸舌居中。颈静脉怒 张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增亮，可见吸气相“三 凹” 征，双侧呼吸度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感， 叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低、呼气时相明显延长，双下肺可闻及 细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖博动位于剑突下，无心 包摩擦惑，心界叩不出。心率100/min.A p 心律齐，各瓣膜听珍区 2 2,, 未闻及杂音。腹平软，肝肋缘下2cm, 剑突下5cm，质软、边缘锐利， 有轻压痛，脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音 正常。肚门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障 碍，关节无红肿，无杵状指、趾、双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹 壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、 脑膜刺激征阴性 辅 助 检 查。 检查日期 项目 结果 9 2005-03-20 血常规 血红蛋白 148g/L, 白细胞12x10 /L, 中性 粒细胞80%,琳巴细胞15%. 2005-3-20 X 线胸片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右 肺下动脉干横径17mm 初步诊断； 1 慢性支气管炎急性发作