妇产科病史采集及病历书写的资料.pptVIP

如产科病史采集及病历书写 中山大學孙仙紀念医 注意事项 ≥接触患者之前的准备工作:基本资料(入院 登记表)、翻书 ≥态度端庄、和蔼 ≥条理性、严密性 ≥保护隐私 ≥灵活性:询问技巧,紧急情况的处理 中山大學孙仙紀念医 爱崇果精标 .病史内容(妇科) 般项目:姓名、年龄、职业 主诉:主要症状、体征及持续时间;体检发现者可写“体 检发现. 现病史:重点,起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊 疗情况及结果,一般情况,有鉴別意义的资料。如果病情涉 及月经改变者,宜把平素月经情况写在最前面。 月经婚育史:重点,痛经情况、白带情况、生育情况 既往史:输血史、过敏史易遗漏 个人史、家族史 中山大學孙仙紀念医 博爱崇德果精标 A.妇科常见症状 阴道流血 vaginal bleeding 异常白带 abnormal leucorrhea 下腹痛 abdominal pain 外阴瘙痒 pruritus vulvae 下腹部肿块 abdominal lump 不孕 infertility 停经 cessation of menstruation 中山大學孙仙紀念医 .病史内容(产科) 首次产检 表格病历,主要目的是确定怀孕时间及预产期 月经规律:LMP月份+9-3,日数+7 √月经不规律:根据性交时间、妊娠试验阳性时间、 妊娠反应出现时间、B超检査结果来推断 √其他同妇科 二、复诊 前次产检