病例汇报 付文杰课件.ppt

. 63 正性肌力药物 ---- 指南推荐 . 64 急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项 64 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1) 是否用药不能仅依赖 l 、 2 次血压测量的数值，必须综台 评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2) 血压降低伴低 CO 或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注 恢复和 ( 或 ) 循环淤血减轻时则应尽快停用； . 65 急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项 (3) 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调 整，强调个体化的治疗； (4) 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状 态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至 导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕； (5) 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜 使用。 . 66 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞ 100 mm Hg 90 ～ 100 mm Hg ＜ 90 mm Hg 有 有 有 利尿剂（呋塞米） + 血管扩张剂（硝酸酯类、 硝普钠、重组人 B 型利钠肽、乌拉地尔）以及左 西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （ 1 ）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导 管法）下进行治疗； （ 2 ）适当补充血容量 （ 3 ）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用 去甲肾上腺素； （ 4 ）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血 流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械 辅助装置； PCWP 高者可在严密监测下考虑多 巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 . 67 急性心衰处理流程 . 68 急性右心衰的治疗 （一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1 ．扩容治疗 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进 一步降低右心室充盈压 3 ．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目 扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和 PCWP 升高，不宜使用硝普钠，应考虑 IABP 治疗 . 69 急性右心衰的治疗 （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1 ．止痛：吗啡或哌替啶。 2 ．吸氧：鼻导管或面罩给氧 6 ～ 8 L/min 。 3 ．溶栓治疗 4 ．经内科治疗无效的危重患者 ( 如休克 ) ，若经肺动脉造影证实为 肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循 环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。 . 70 急性右心衰的治疗 （三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动 脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南 予以治疗。 . 71 非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（ IABP ） 适应证： （ 1 ）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物 治疗纠正； （ 2 ）伴血流动力学障碍 ( 如机械并发症）的严重冠心病； （ 3 ）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （推荐强度 Ⅰ 类，证据强度 B 级） . 72 非药物治疗 （二）机械通气 1 ．无创呼吸机辅助通气 适用对象： Ⅰ 型或 Ⅱ 型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不 能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率 ≤ 25 次 /min 、能配合呼 吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 2 ．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者， 尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 . 31 急性心衰的流行病学 31 1 、美国过去 10 年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000 万例次 。急性心衰患者中约 15 ％一 20 ％为首诊心衰，大部分则为原有 的心衰加重。 2 、每年心衰的总发病率为 0.23 ％一 0.27 ％。急性心衰预后很 差，住院病死率为 3 ％， 60d 病死率为 9.6 ％， 3 年和 5 年病死率 分别高达 30 ％和 60 ％。 3 、急性肺水肿患者的院内病死率为 12 ％， 1 年病死率达 30 ％。 . 32 急性心衰的流行病学 4 、我国对 42 家医院 1980 、 1990 、 2000 年 3 个时段住院病历所作回 顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的 16.3 ％一 17.9 ％，其中男性占 56.7 ％，平均年龄为 63 — 67 岁， 60 岁以上者超过 60 ％；平均住院时间分别为 35.1 、 31.6 和 21.8 d 。 心衰病种主要为冠 心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这 20 年时间中，冠心病和高血压病分别从 36.8 ％和 8.0 ％增至 45.6 ％和 12.9 ％，而风湿性心脏病则从 34.4 ％降至 18.6 ％；人院时 的心功能以 Ⅲ