戒烟门诊登记表和随访问卷.docxVIP

编码：口 □ 医院名称： 病人姓名：电话 戒烟门诊登记表 第一部分个人资料 □ A1)性别 1)男 2)女 A2）出生日期：口口口□年□□月□□日 □ A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 1—1 A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 □ □ A5)职业 1） W牧渔水产业生产人员 2） 生产、运输设备操作人员及有关人员 3） 商业、服务业人员 4） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5） 办事人员和有关人员 6） 专业技术人员 7） 军人 8） 其他劳动者 9） 在校学生 10） 未就业 11） 离退休人员 □ A6）最近1年内，你家庭的月平■均收入是多少? 1) 1000元 2) 1000元? 3) 3000元? 4) 5000元? 5) 7000元? 6) 9000元? 9) 不知道 以下是有关你身体状况的问题 A7）最近三个月,你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3） 一般 4）差 5）很差 □□ A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 最差 rrrrrrrrr 最好 健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A9