急性心肌梗死溶栓治疗同意书.docx

山东省曲阜市人民医院心内科 急性心肌梗死溶栓治疗同意书 患 者 _____________ 性 别 男 ， 女 ， 年 龄 ______ 岁 ， 因 _______________________________________________________________________________ 入院。 检查：经心电图 、心肌酶检查， 初步诊断： 急性心肌梗死 （ ），现病情危重， 体温 ______ ℃、脉搏 ______ 次 /分、呼吸 ______ 次 /分、血压 ______ mmHg 。 该患者符合中华医学会心血管病学分会发布的 《急性心肌梗死诊断和治疗指南》 中溶栓 治疗适应证： 2 个或 2 个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联 ≥0.2 mV、肢体导联 ≥0.1 mV），或提示 AMI 病史伴左束支传导阻滞 （影响 ST 段分析），起病时间 < 12 小时，年龄 < 75 岁（ ACC ／ AHA 指南列为Ⅰ 类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压 <100 mmHg ）或心率增 快（ >100 次／分钟） 患者治疗意义更大。 ）并且无禁忌证： （1 既往任何时间发生过出血性脑 卒中， 1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2 颅内肿瘤。 3 近期（ 2～4 周）活动性内 脏出血（月经除外） 。4 可疑主动脉夹层。 5 入院时严重且未控制的高血压 （ > 180／ 110 mmHg ） 或慢性严重高血压病史。 6 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率 2～ 3），已知 有出血倾向。 7 近期（ 2～ 4 周）创伤史，包括头部外伤、 创伤性心肺复苏或较长时间 （ >10 min ）的心肺复苏。 8 近期（ < 3 周）外科大手术。 9 近期（ < 2 周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 10 曾使用链激酶（尤其 5 天～ 2 年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 11 妊娠。 12 活动性消化性溃疡。 ） 为了更好地改善冠状动脉血供，挽救频死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，以 抢救生命，改善预后，决定行静脉溶栓治疗。 溶栓治疗可能出现： 1 脏器出血（如脑出血、消化道出血、肺出血等） ，2 再灌注心律失 常（如室速、室颤等） ， 3 心脏破裂， 4 其他意外。 以上情况出现均可导致患者死亡，另外尚有溶栓无效情况。 如果同意行溶栓治疗，请签字。 患者或患者家属签字： ____________ 医生： ___________ ________年 _____月 ______日 _______时______分 1