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房屋建筑施工安全自检自评汇总表 JA05-03-02 自评日期： 年 月 日 工程名称 建筑面积 结构、层数 工程地址 工程进度 施工总承包 单 位 项目经理 联系 电话 建设单位 监理单位 项目 自评 检查 得分 项 目 及 评 分 文明施工 与环境保护 脚手架 基坑或沟槽 模板 工程 “三宝”、“四口”及临边防护 起重机械设备 和施工机具 施工 用电 （20）分 （20）分 （10）分 （10）分 （20）分 （5）分 （15）分 施工总包 项 目 部 施工单位 安全部门 监理单位 施工 总承包 项目部 检查 评价 结论 项目经理（项目部章）： 年 月 日 施工 施工 总承包 单位 安全 部门 检查 评价 结论 安全部门负责人（企业章）： 年 月 日 监理 单位 检查 评价 结论 总监理工程师：（章）： 年 月 日 建设 单位 意见 项目负责人（章）： 年 月 日 注：此表一式五份，施工总承包单位及其项目部，建设、监理单位，建设工程安全监督机构各留一份。