安全文明综合评价书.docVIP

JA05-03-03 单位工程安全文明施工 综合评价书 证书编号：__________________安监编号：___________ 工程名称：________________________________ 工程地点：________________________________ 施工单位：________________________________（盖章） 项目经理：_________________ 安 全 员：_____________ 建设单位：________________________________（盖章） 监理单位：________________________________（盖章） 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安全员 姓 名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： (公章) 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安监机构各次评价记录(监督机构填写) 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 分 工程总体评价意见 工程总体评价等级： (监督机构公章) 经办人： 监督组组长： 分管领导： 年 月 日