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预制构件模板安装检验批质量验收记录 单位（子单位）工程名称 　 分部（子分部）工程名称 地基与基础/基础 分项工程名称 筏形与箱形基础 施工单位 　 项目负责人 　 检验批容量 　 分包单位 　 分包单位项目负责人 　 检验批部位 预制构件模板安装检验批 施工依据 　 验收依据 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015 主控项目 验收项目 设计要求及规范规定 样本总数 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果 1 模板及支架材料质量 第4.2.1条 　 / 　 　 2 现浇混凝土模板及支架安装质量 第4.2.2条 　 / 　 　 4 支架竖杆和竖向模板安装要求 第4.2.4条 　 / 　 　 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.5条 　 / 　 　 2 脱模剂的品种和涂刷方法质量 第4.2.6条 　 / 　 　 3 模板起拱高度 第4.2.7条 　 / 　 　 4 固定在模板上的预埋件和预留孔洞 第4.2.9条 　 / 　 　 5 预制构件模板安装允许偏差mm 长度 梁、板 ±4 　 / 　 　 薄腹梁、桁架 ±8 　 　 　 柱 0，-10 　 / 　 　 墙板 0，-5 　 / 　 　 宽度 板、墙板 0，-5 　 / 　 　 梁、薄腹梁、桁架 +2，-5 　 / 　 　 高(厚）度 板 +2，-3 　 / 　 　 墙板 0，-5 　 / 　 　 梁、薄腹梁、桁架、柱 +2，-5 　 / 　 　 侧向弯曲 梁、板、柱 L/1000且≤15 　 / 　 　 墙板、薄腹梁、桁架 L/1500且≤15 　 / 　 　 板的表面平整度 3 　 / 　 　 相邻两板表面高低差 1 　 / 　 　 对角线差 板 7 　 / 　 　 墙板 5 　 / 　 　 翘曲 板、墙板 L/1500 　 / 　 　 设计起拱 薄腹梁、桁架、梁 ±3 　 / 　 　 施工单位检查结果 　　 专业工长（施工员）： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 　　 专业监理工程师（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日