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三甲医院病历模板 护理记录 ---入院记录 姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：xx-12-25 7:02 记录时间：xx-12-25 8:10 1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。 3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。 4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、 体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、 实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭 9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。 （二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。 （三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。 （四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。 （五）体温过高：与肺部感染有关。 （六）知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。 （七）潜在并发症：自发性气胸。 10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。 低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。 气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。 活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。 体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。 知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。 病历本 主诉：右下腹疼痛 现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 体检： T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg 辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎 初步诊断：慢性阑尾炎 治疗意见：手术治疗 术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。 病情证明 右下腹回声混合，慢性阑尾炎 全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。 手术同意书 术前检查：超声检查 术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎 手术名称：阑尾切除术 手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗 入 院 病 历 姓名：张×× 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位：哈尔滨XXXX公司 常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号 入院时间：xx 年4