低钠血症诊疗课件.ppt

低钠血症的诊断与治疗思路 参考文献 Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1 – S21 Hyponatremia N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 Fluid and Electrolyte Disturbances Harrisons Principle of Internal Medicine 16 th Edition 252-263 The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007; 356:2064-2072 总体液 细胞内液 细胞外液 组织间隙 血液中 正常渗透压 275-290mOsm/kgH 2 O OSM ECF =2 （ [Na + ]+[K + ])+BUN+GLU 等渗 低渗 高渗 晶体渗透压 细胞内外水平衡 血浆钠浓度 135-145mmol/L 成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg 轻度（ 130-135mmol/L ） 中度（ 120-129mmol/L ） 重度（ 120mmol/L ） 住院患者低钠血症 发生率 15-30% ！ 临床表现 ? 无任何表现 ? 乏力、恶心 ? 头晕、头痛 ? 共济失调 ? 淡漠、嗜睡 ? 烦躁、烦躁 ? 谵妄、抽搐 ? 昏迷 ? …… ? 无症状 ? 全身性非特异 性症状 ? 任何精神或神 经系统异常 低钠血症诊断流程（ 1 ） 血 [Na + ] 135mmol/L 血渗透压 275-290mOsm/kgH 2 O 降低 （低渗性） 正常 （等渗性） 升高 （高渗性） 低钠血症诊断流程（ 2 ） 降低 （低渗性） 正常 （等渗性） 升高 （高渗性） 高蛋白血症 ? 医源性输注 ? 巨球蛋白血症 ? 多发性骨髓瘤 乳糜血 膀胱灌注 评估 ECW ( 细胞外液体 ) 高血糖 高渗液体输注 ? 造影剂 ? 甘露醇 低容量 TBW ↓ [Na + ] ↓↓ 等容量 TBW ↑ [Na + ] 不变 高容量 TBW ↑↑ [Na + ] ↑ 临床表现 皮肤皱缩、粘膜干燥 心动过速 直立性低血压 无脱水及水肿征象 结膜水肿、颈静脉怒张 肺水肿、腹水 四肢 / 胫前水肿 辅助检查 BUN 、 SCr 水平↑ BUN/SCr 比值↑ 血清UA↑ 随机尿 [Na + ]30mmol/L BUN 正常 or ↓ 血清 UA ↓ 随机尿 [Na + ]≥30mmol/L BNP↑ 随机尿 [Na + ]30mmol/L 血流动力学监测 低渗性低钠 评估 ECW 补液试验 ? Equivocal ? 静脉输注 0.5 至 1.0L 的 0.9% 生理盐水 ? 低容量 → 无容量负荷过载表现 血【 Na + 】 ↑ ? 等容量 → 血【 Na + 】 ↓ 或不变 尿【 Na + 】 ↑ 低钠血症诊断流程（ 3 ） 低容量 等容量 高容量 ? 甲减 ? 糖皮质激素 不足 ? 震颤性谵妄 ? 抗利尿激素 分泌异常综 合征 (SIADH) 尿【 Na + 】 ? 摄水过多 原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量灌注 蒸馏水、水灌肠 ? 排水障碍 心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、肾功 能衰竭、妊娠 ? 肾外丢失 20mmol/L ? 肾性丢失 20mmol/L ? 肾性失钠 ? 利尿剂 ? 脑性耗盐综合征 ? 失盐性肾病 ? 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿 （肾小管酸中毒） ? 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶