医院非计划再次手术管理制度与流程.docVIP

非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进保障医疗安全做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理医务科负责再次手术病例的监控手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处置预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。 非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。 医务科在接到报告表后即刻通告手术管理委员会由手术管理委员责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估填写《非计划再次手术评估表》并反馈医务科。手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 六、各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行。  非计划再次手术监测流程 1. 患者同一次住院再次手术住院医师需在再次手术 12 小时内上报。 2. 由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报科室护士长进行监管。 3. 由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 4. 由医务科组织全科会诊必要时全院会诊根据会诊结果选择再次手术方式。 5. 科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析讨论结果上报医务科。 6. 医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析查找原因,总结经验、吸取教训,提出整改措施。 附件一： “非计划再次手术”管理流程 科室上报 科室上报 《非计划再次手术审批表》 医管部 学术委员会 核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、医技部门 医管部 护理部 院长 跟踪再次手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 科室总结持续改进 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 指示 必要时 配合 科室上报《非计划 再次手术上报表》 附件二： 非计划再次手术审批表 科室： 姓 名 性 别 年 龄 住院号 病情摘要 报告医师： 年 月 日 第一次手术 情况 手术名称 手术时间 麻醉方式 手术医师 再次手术的 原因和目的 再次手术名称 再次手术 准备情况 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医管部意见：