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病例的分类及组成
威海市复退军人康宁医院
慈明塔
病例的分类
病例的分类
病例分为门(急)诊病历(含急诊观察
病历)和住院病历。
1、门(急)诊病历是病人在门(急)
诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
■2、住院病例是病人办理住院手续后,
由病房医师以及其他相关医务人员书写
的各种医疗记录
门(急)诊病历的组成
病历首页(封面)
病历记录
辅助检査报告单(包括化验、特殊检査
影像学报告单等)
住院病历的组成
住院病历首页
2、住院志。形式有入院记录或再次(多次)入院记录或
(大病历)。
3、体温单。
医嘱单
5、化验单(检查报告)、医学影像学资料
6、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊
意见、上级医师查房记录
特殊检查(治疗)同意书、麻醉记录单、手术及手术
扩理记录单、病理资料、护理记录、出院(或死亡)记录
死亡病历讨论记录
病历书写的原则及基本要求
病历书写的原则
病历书写的原则就是指导临床医师书写
病历的基本要求,是临床医师书写病历过
程中必须遵循的一般性规定,也是评价临
床医师病历质量的根本依据。根据《病历
书写基本规范(试行)》第三条的规定,
病历书写应当客观、真实、准确、及时
整。这10个字就是病历书写的基本原则
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