拒绝住院(检查)告知书.docx

长岛县人民医院 门诊病人拒绝住院（检查）告知书 姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者初步诊断为 ，根据病人目前情况需住院 观察或治疗（或门诊行 检查），医生已向患者及家属详细解释 了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后 果。本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。 患者或授权委托人签名： 电话： 医师签名： 日期： 年 月 日 长岛县人民医院 门诊病人拒绝住院（检查）告知书 姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者初步诊断为 ，根据病人目前情况需住院 观察或治疗（或门诊行 检查），医生已向患者及家属详细解释 了住院（检查）的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后 果。本人及家属不同意住院诊治或检查，一切后果自负，并签字为证。 患者或授权委托人签名： 电话： 医师签名： 日期： 年 月 日 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！