新版院感考核标准.doc

2014年修订医院感染管理质量考核标准 临床科室医院感染管理考核标准(100分) 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 消毒 隔离 无菌技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测。 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 3、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用后4、 及时清洁消毒处理。 。有记录、 用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理，5每次接送病人后及 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120、6 时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒。后内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h、7 溶酶24h2h超过抽出的药液、不得使用。开启的静脉输入用无菌液体须注明时间， 不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 8、 24h。静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精 9、小瓶消毒液开启后有5cm。60ml擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍，直径≥30天。手消毒液开启后有效期消毒液开启后有效期效期3天，500ml7 天。 。空气消毒记录完整。使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm10、 。空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记录11、 、12 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 有记录床单位终末消毒及时、彻底，。13、 定期环境检换药室等保持清洁，、14 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、 测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩。15、 、16 禁止在病房、走廊清点污染的被服。同种病原体病人无法单独安置时，感染病人与非感染病人分开安置，17、MDRO 病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 现场查看 看资料 分34 一 处 不符合 扣2分 手卫生 ，洗手正确率100%掌握洗手与手消毒相关知识，、1 手卫生知识知晓率，100% 依从性达到医院目标值。、2 会卫生手采样。 按实际占用床单位核、3 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档， 算每日使用量。 、4干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。 科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。 、5． 现场查看 提问 分14 处一 不符合 分2扣 6、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 7、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。3、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直 4、 接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。等符合要求。医疗废物、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量5 桶定期清洁消毒，如有污渍随时清洁。数量 小时。废弃的胎盘应有感染性废物日产日清，损伤性废物不超过486、 。记录 科室医疗废物交接回收记录完整。、7 现场查看 看资料 14分 一处不符合 扣2分 医院 感染 监测 24h1、 散发病例内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告， 发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 2、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有3、 医院感染情况记录。 。%、 清洁手术切口感染率≤4。有重点部位、重点环节、危 临床科室有医院感染暴发的应急预案及演练、5 有监控记录。险因素评估，对侵袭性操作所致感染抗菌药物监控资料，有细菌耐药性、6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现 持续质量改进。 手术、新生儿等）。（导尿、 7、每月5日前报上个月的各种报表导管、呼吸机、 资料完整。、8 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，方法正确， 现场查看看资料 分16 一 处 不符合 2分扣 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制 手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 2扣分 在职 教育 11、科室每月组织医院感染知识学习至少次，记录规范，有