难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗(林凤茹)9演示教学.pptVIP

难治性自身免疫性溶血性贫血诊断和治疗 河北医科大学第二医院血液科 林凤茹 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系指各种原因刺激抗红细胞抗体的产生，导致自身红细胞破坏，寿命缩短的一种较常见但难根治的获得性溶血性贫血。 AIAH 原发性 继发性 抗体 温抗体（重点介绍） 混合型（温、冷抗体） 冷抗体 诊断：直接抗人球蛋白试验（Coombs试验，DAT）、冷凝集素（CA）和冷热溶血素（D-L抗体）检测 。 AIHA的诊断 贫血（正细胞或大细胞性） 溶血性贫血 （四高：高网织红%、高间接胆红素、 高乳酸脱氢酶、高游离血红蛋白 二低：低血红蛋白、低结合珠蛋白 一增：骨髓增生尤以红系） 外周血DAT及分型 CA试验 DAT- CA- CA+ Coombs-AIHA （ES，全血细胞减少症） C3-DAT+ CA+ CA- IgG+C3-DAT+ CA- CA+ DAT+ CA- 或+ IgG-DAT+ CA- 冷凝集素综合症（CAS） D-L抗体+ 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH） 温抗体型AIHA 混合型AIHA 伴血细胞 减少 Evans综合症 伴中性粒细胞 减少 广义ES或免疫性全血细胞减少症 外周血DAT及分型 CA试验 AIHA的诊断 DAT及分型是诊断AIHA金指标。CA的 检测亦不容忽视，由于阵发性冷性血红蛋 白尿症（PCH）虽为冷抗体型AIHA（CAIHA） 少见，一般不检查冷热溶血素（D-L抗体）， 如D-L抗体阳性，C3-DAT+,CA-应诊断PCH。 AIHA的诊断 对外周血DAT阴性而又疑为AIHA，可作骨 髓单个核细胞DAT。 龚增鸿发现： 15例Coombs阳性AIHA，BM单个核细胞 Coombs阳性13例；临床疑为AIHA而外周血 Coombs阴性10例，BM单个核细胞Coombs阳性8 例。 AIHA的诊断 龚增鸿观点： 外周血和BM单个核细胞Coombs可互补。如BM 单个核细胞Coombs阴性或无条件作BM单个核 细胞DAT，对激素治疗有良效均可诊为Coombs- AIHA 。 AIHA的诊断 观点： Lechner等诊断CAS，CA效价应1∶512。我们认为过 于严格，一般CA作用最佳温度为0-4℃，随温度升高 活性减低，20℃失去活性。有的CA30℃仍有活性凝 集红细胞而溶血，也有的CA效价不高而活性强，作用 温度幅度大，即所谓低效价高温幅的CAS，为此，诊断 CAS，CA滴度1∶40即可。 CAS常有Hb尿发作，酸溶血（Ham试验）阳性，应与 PNH鉴别，作CD55/CD59。CAS表达正常 。 难治性AIHA的诊断 皮质激素治疗3～4周，Hb不能上升至100g/L。 皮质激素治疗有效，但随减量，Hb也随之下降。 需泼尼松15mg/d（或相当剂量的其他皮质激素）才能维持稳定Hb（90～100g/L）。 皮质激素治疗无效，二线治疗（切脾、达那唑、IVIG、环孢素A、利妥昔单抗、免疫抑制剂等）也无效。 复发再治疗无效。 冷抗体型或混合型或伴其他血细胞减少的AIHA（ES或全血细胞减少症）较纯AIHA难治。 AIHA不是原发性而是继发性或伴其他溶血性贫血，或AIHA诊断有误。 难治性AIHA的治疗 1.继发性AIHA重点应在于原发病治疗。 2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。 3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物。 4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量和 功能。 5.靶向B淋巴细胞治疗。 6.来氟米特（LFM）。 7.其他。 难治性AIHA的治疗 1.继发性AIHA重点应在原发病治疗，如药 物相关性应停药，肿瘤相关性可手术或化 疗…… 。 难治性AIHA的治疗 2.一线皮质激素难治者，可考虑二线治疗。 Lechner等建议二线治疗切脾为首选。 病例：①一组28例AIHA切脾后50% CR/PR，2例 CR5年，6例PR持续7年。②邢莉民等报道7例 难治性AIHA/ES经皮质激素、达那唑、CsA、 CTX、IVIG等治疗无效行剖腹直视手术切脾， 结果CR和PR各1例，2例无效，3例复发。如患 者不接受切脾，可应用其他二线治疗，最好用 利妥昔单抗。 难治性AIHA的治疗 3.切脾后仍无效或复发者可考虑其他二线药物，如利妥昔单抗。 难治性AIHA的治疗 4.提高CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）数量 和功能 已知Treg占总CD4+T细胞数10%～15