stemi溶栓治疗现状及进展许锋课件.ppt

stemi 溶栓治疗现状 及进展 _ 许锋 内容提要 ? 国际、国内 STEMI 血管再通治疗现状 ? 溶栓与 PCI ? 溶栓剂分类及优缺点 ? 目前国内外指南推荐意见 急性心肌梗死死亡率演变 时代 治疗 死亡率 <20 世纪 60 年代 药物 25% 20 世纪 60-80 年代 CCU 15% 20 世纪 80 年代后 溶栓 8% 20 世纪 90 年代 PPCI 4% 直接 PCI 能替代溶栓治疗？ 国外现状 ? 美国 ? 仅有 60% 的医院能做到 24/7 全天候 PPCI(2008) ? 仅有 50% 的病人达到了再灌注治疗标准要求的门 - 针时间 <30 分钟， 81% 门 - 球时间 <90 分钟 (2009) ? 约 30%STEMI 病人即使无禁忌症，也未得到再灌 注治疗 ? 国际上多项注册研究显示 , 近 40% 的 STEMI 患者接受溶栓 2006 年 31 省市抽样调查 ? 68% 的冠心病患者就诊于二级医院，其中 33.3% 医院拥有血管造影设备 ? 总再灌注治疗率为 50.3% ，其中溶栓 25.6% ? 主要使用第一代溶栓剂 2006 年 31 省市抽样调查 ? 症状到就诊时间中位数为 240 min ? 27 ． 6% 和 37.0% 达到时间标准进行溶栓治疗和 PPCI 治疗 ? 原因： ? 大众健康知识教育不足； ? 急救系统不完善、缺乏统一调度和协调； ? 医护人员及医院各部门间的协调配合欠缺。 ? 结论：在我国目前阶段，溶栓治疗仍是 STEMI 的主要治疗手段之一 STEMI 溶栓与 PCI 比较 ? 溶栓治疗 ? 快速 ? 易行 ? 适应症窄： 1/3 ? 再通率低 : 50% ? 再梗率高 ? 出血多 : 2-3% 脑卒中 ? PCI 治疗 ? 相对延迟 ? 技术、设备要求高 ? 适应症相对宽 ? 再通率高： >95% ? 再梗率低 ? 出血少 : <1% 脑卒中 二种治疗方法的心梗死亡率无差别 !!! 能否先溶栓再做 PCI ？ 院前溶栓如何？ CAPTIM 研究 ? 第一组：症状出现 2 小时内病人予以院前溶栓治疗 ，如溶栓失败，行补救性 PCI ? 此组最后有 26% 病人接受补救性 PCI ， 70% 的 病人在 30 天内也接受了选择性 PCI 治疗 ? 第二组：直接 PCI ? 30 天死亡率第一组有低于第二组的趋势，但 P 值 =0.06 TRANSFER-AMI 研究 (<12h STEMI) 30 天临床结果 标准溶栓 易化 PCI P 复合终点 17.2% 11.0% 0.004 死亡 3.4% 4.5% 0.39 再梗 5.7% 3.4% 0.06 再发缺血事件 2.1% 0.2% 0.003 慢性心衰 5.6% 3.0% 0.04 心源性休克 3.1% 4.5% 0.23 ? 标准溶栓组 + 补救性 + 择期 PCI ： 88.7% 行导管检查 ( 中位数 32.5 小时 ) ? 易化 PCI 组： 98.5% 行导管检查 ( 中位数 2.8 小时 ) ? 6 个月随访结果：死亡和再梗率二组相同 ? 易化 PCI 组小出血增多 (13% ： 9%); 中等或大出血二组相同 早期研究显示易化 PCI 无优势的原因 ? 多使用第一代溶栓剂，起效慢，再通率不高 ? 出血风险增加 ( 溶栓剂、溶栓与 PCI 间隔短 ) ? 辅助抗