容量反应性评价.ppt

容量反应性评估研究进展 Curr Opin Crit Care 2015 ? 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（ SV ） 或心输出量（ CO ）随之明显增加的现象 ? 原理： Frank-Starling 曲线 FR 阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR 阴性说明其心脏处于曲线的平台支 容量反应性 （ Fluid responsiveness ） ? 危重病人中，只有约 50% 对容量治疗有良 好的反应； ? 评估患者容量状态及能否从补液治疗中获 益尤为重要； ? 常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、 尿量、 CVP 、 PCWP 。 容量反应性 （ Fluid responsiveness ） ? 分类 ? 抗菌作用机制 ? 抗菌活性 ? 药代动力学 ? 耐药性 ? 临床治疗应用 ? 不良反应 ? 在临床应用中应注意的问题 目录 液体负荷试验 – 临床常用的容量反应性评估方法 – 实施方法 – 5-10 分钟内输注 250ml 或 3ml/kg 晶体液， – SV 、 CO 增加 10-15% ，继续补液； – CVP ： 2-5 原则； 液体负荷试验 ? 小剂量液体负荷 – 1 分钟内输注 100ml 液体，监测 CO 、 SV 、 ? VTI （主动脉弓下血流速变化） – 敏感性和特异性分别为 95% 和 78% ，与 10 分钟 或 15 分钟内输注 500ml 液体具有较好的相关性 心肺相互作用 -- SVV 、 PPV ? 动态前负荷监测指标 ? SVV （每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左 心室 SV 的变异度； (SVmax-SVmin) /SVmean × 100% ? PPV （脉压变异度）：是随 SVV 周期变化的脉压在 外周血管的表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean × 100% 心肺相互作用 -- SVV 、 PPV ? 原理： – 左心 SV 在机械通气过程中呈周期性变化，在吸 气末达到最大值，在呼气末达到最小值； – 机械通气引起的左室 SV 变化幅度大则提示左右 心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反 应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于 心功能曲线的平台支，液体反应性差。 心肺相互作用 -- SVV 、 PPV ? Hofer 等，以 SVV≥12.5 ％为阈值，预测 FR 的灵敏度和 特异度分别为 74 ％和 71 ％，以 PPV≥13.5 ％为阈值， 预测 FR 的灵敏度和特异度均为 72 ％ ? Michard 等， PPV≥13 ％为阈值，预测 FR 的灵敏度和 特异度分别为 94% 和 96% ； ? Yang and Du 等 meta 分析， PPV 预测 FR 的灵敏度和特 异度分别为 88% 和 89% ； 心肺相互作用 -- SVV 、 PPV – 应用限制 ： – 有自主呼吸；潮气量低（＜ 8ml/kg ），肺顺应性差 – 心率 / 呼吸频率＜ 3.6 – 右心力衰竭 – 心律失常 ? 约只有 1.3% 、 2% 的 ICU 患者适合 心肺相互作用 --EEO – 原理：静脉回流周期性地受机械送气影响 – 方法： – 在呼气末用呼吸机测量内源性 PEEP 的自动装置 阻断呼吸 15 秒， – 观察血流动力学参数变化； 心肺相互作用 --EEO – Monnet 等一项研究： EEO 时 CI 增加 ≥ 5% 预测液体 反应性的敏感性和特异性分别为 91% 和 100% 。 – Monnet 等的另一个关于 EEO 的研究， EEO 在 ICU 机械通气病人中预测液体反应性也优于 PPV ，原 因认为是 EEO 不受呼吸系统顺应性的影响。 – 缺点：自主呼吸不能过强 被动抬腿试验 ( PLRT ) ? 原理：自身容量负荷实验 ? 方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约 45 °持续 3-5 min ，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏 前负荷增加，若左右心室均处于 Frank-Stalling 曲 线的上升支，则心输出量增加，通过监测 PLRT 前 后心输出量变化值预测 FR 。 被动抬腿试验 (PLRT) ? Cavallam 等分析了 9 篇临床试验论文，共 353 例患 者先后采用了 PLRT 、液体负荷试验对比预测 FR ； ? 结果： PLRT 诱导的心输出量变化预测 FR 灵敏度、 特异度分别达到 89.4 ％和 91.4 ％，与液体负荷试 验后心输出量增加具有良好相关性 (r=0.81) 。