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手术感染事件的反思
案件实情
临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施
行的15名白内障手术患者中有7名相继
发生术后内眼感染。卫生厅与临汾市专
家组共同开展医疗救治和实地调查,7
名患者内眼感染得到有效控制,其中6
名病情明显好转,1名行眼球内容物去
除术后病情稳定。经调查,该事件为医
院感染所致,致病菌为绿脓杆菌
责任人的处分
院长行政记过处分、主管副院长
政记大过处分;撤销负责院感工作
的护士长、医务科科长、白内障科
主任、白内障科护士长的行政职务
给予该事件涉及的1名责任医师和3
名责任护士暂停执业活动6个月的
行政处罚。
医院存在问题分析
(一)医院感染管理组织机构不健
全
(二)手术器械消毒灭菌不规范
存在明显安全隐患。
(三)院感防控意识淡薄,防控
知识欠缺。
整改措施
(一)加强组织领导,明确管理责
任
(二)完善规章制度,落实工作措
施
(三)落实培训制度,加强技术指
导,提高医疗安全和院感防控意
(四)开展自查自纠,排查安全隐
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