肋骨骨折内固定手术.pdf

肋骨骨折的切开复位内固定 肋骨骨折约占全身损伤的 10% ，而多发肋骨骨折连枷胸又占到 肋骨骨折的 3% ～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折 的数量密切相关，最高可以达到 35% 。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛 导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综 合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通 气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。 在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80% 的医生认为对 于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有 26% 的 医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的 原因可能是由于医生缺少足够的专业知 ，很难从公开发表的文献中 了解这种手术的技巧与陷阱。 因此美国 George Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论 述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。 哪些患者需要进行切开复位内固定？ 大多数的肋骨骨折患者无需手术干预。大多数患者进行切开复位 内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸来避免 进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进 行切开复位内固定。 目前，肋骨骨折切开复位内固定还没有绝对的手术适应证。表 1 列出的是胸壁损伤常用的非手术治疗方法。而表 2 则是肋骨骨折切 开复位内固定的相对手术适应证与禁忌证。 切开复位内固定较为少见的适应证是为了急诊处理合并严重连 枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的结构完整 性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性。 表 1 胸壁损伤控制疼痛的非手术方法 局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或 椎管内导管注入局麻药物 氯胺酮注射 利多卡因注射（静脉注射、连续滴注） 非甾体消炎药 扑热息痛 肠外或场内阿片类药物 表 2 肋骨骨折切开复位内固定的适应证与禁忌证 相对适应证 禁忌证 药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼 吸衰竭 因为胸部不稳造成的呼 严重的肺挫伤 吸衰竭 胸壁畸形合并可见移位 合并严重损伤需要气管插管（如颅 的肋骨骨折 脑损伤） 因为胸壁畸形造成的呼 合并其他生理疾病而无法耐受或 吸功能受限 者通过手术获益 肋骨骨折不愈合或者畸 形愈合 陷阱：胸壁畸形或者稳定性丧失而没有疼痛的几率是非常小。极 少数情况下，患者会因为多发肋骨严重移位型骨折的畸形愈合出现呼 吸受限。这将导致肋骨在胸廓呼吸运动时不能正常活动。在这种情况 下，术前必须进行肺功能的检查以量化了解除去其他病变组织而单单 由于胸壁损伤所造成的呼吸功能损害程度。 陷阱：因为切开复位内固定的目的是缓解疼痛，因此必须了解导 致呼吸衰竭的原因是由于疼痛而不是其他实质性病变，如肺挫伤或肺 炎。有一项纳入 400 例肋骨骨折患者的研究发现，合并严重肺挫伤 的患者通过切开复位内固定不能获益。很少情况下，患者会因为多发 严重性肋骨骨折而出现延迟愈合和疼痛。 虽然切开复位内固定治疗肋骨骨折延迟愈合可能有效，但是需要 确定疼痛的部位必须是位于未愈合的骨折部位。图 1 演示了肋骨骨 折切开复位内