脑梗死的诊疗规范.pdfVIP

脑梗死的诊疗常规 一、概述 脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引 起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。 本病应属祖国医学“ 中风病”范围。 在脑血管病中最常见，占 60％～90％。引起脑梗死的主要原因， 是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及 时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供 应之间发生超 一定限度的供不应求现象。根据我国六城市调查，脑 梗死的年发病率为 93/10 万，患病率 459/10 万。贵州省流行病调查表 明，中风发病率高达 1.7%，约为 66.3 万人。临床上最常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。 二、临床表现 （一）一般表现 多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA 或中风的病史。动脉血栓性 脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或 1～2 天内 发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓 塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24 小时 至 3 天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕 吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑 干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部 分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多 无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。 脑的局灶性症状根据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现 分述如下。 1、颈内动脉闭塞综合征 主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或 失明、一 性黑蒙(特征性表现)、Homer 综合征；病变对侧偏瘫(面部、 上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写 和失认。 2、大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍 和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死 亡。 3、大脑前动脉闭塞综合征 主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫 ；下肢重于上肢的偏瘫 ；对侧 足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。 4、大脑后动脉闭塞综合征 主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异 常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、 失写、失用及失认。 5、椎-基底动脉闭塞综合征 主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调。并 迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高 热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。 6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征 表现为脑于或小脑水平的各种综合征。 ①延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)是最常见类型。表现 为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调， Homer 征；对侧驱干痛温觉丧失； ② 中脑腹侧综合征(Weber 综合征)表现为病侧动眼神经麻痹、对 侧偏瘫 ； ③桥脑腹外侧综合征(Millard—Gubler syndrome)表现为病侧外 展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫 ； ④ 闭锁综合征表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。 7、小脑梗死 急性小脑综合征：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可 有脑干受压及颅高压症状。 8、腔隙综合征 常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范 围(基 底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的小梗死。因发生的部位不同，临床 上有二十余种综合征。较常见的有： ①纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪 为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡； ②纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和／或感觉异常为主要表现； ③感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫 ； ④共济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或构音障碍一手 笨拙综合征。（二）临床分型 1．依据症状体征演进 程分: 1）完全性卒中