过敏性紫癜(混合型)病例.pdf

实用文档 入 院 记 录 姓 名：xxx 工作单位：无 性 别：男 职 业：学生 年 龄： 17 岁 入院时间： 2012 年 10 月 21 日 11 时 30 分 民 族：汉族 记录时间： 2012 年 10 月 21 日 13 时 17 分 籍 贯：xxxx 病史陈述者：患者本人 婚 姻：未婚 可靠程度：可靠 家庭地址： xxxx 诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑 3 天。 3 天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、 瘀斑， 数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶 有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双 下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、 腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过 敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常 规：WBC15.82×109/L ，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L ，PLT194×109/L ；尿常规： 尿潜血： （- ）cell/Ul ，尿蛋白（ - ）。以 过敏性紫癜 收住我科。患者自发病以 来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线 接触史。无特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育。 , 否认家族肿瘤病史。 体格检查 T36.8 ℃，P92次/ 分， R20次/ 分， BP110/60mmHg， 患者发育正常， 营养好，神志清楚， 步入病室， 自动体位，查体合作， 问答切题。 全身皮肤粘膜无黄染， 无蜘蛛痣及肝掌， 双下肢皮肤对称、 散在大小不等鲜红色 出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸 形。双侧眼睑无浮肿 , 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应 灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛 。鼻中隔无偏曲，鼻 腔无异常分泌物 , 通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀 ，伸舌居中，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常 ，颈静脉无怒张， 甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺 叩诊呈清音， 呼吸音清，未闻及干湿性罗音， 未闻及胸膜摩擦音。 心前区无隆起， 心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内 1cm处，搏动不弥散， 未触及震颤， 心界 如常，心率 92 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征 阴性。腹平坦， 未见胃肠形及蠕动波， 腹壁静脉无曲张， 腹软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约 3 次/ 分。脊柱生理弯曲存在，无压 痛及叩击痛。 四肢无畸形，活动自如。 膝反射等生理反射存在， 病理反射未引出。 肛门、外生殖器未查。 专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小 不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未 触及肿大。 文案大全 实用文档 患者入院前门诊血常规： WBC15.82×109/L ，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L ，PLT194 ×109/L ；尿常规：尿潜血： （- ）cell/Ul ，尿蛋白（ - ）。 初步诊断： 过敏性紫癜（混合型） 2012 年 10 月 21 日 13 时 27 分