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缺血性脑血管病药物治疗 崔学艳 第一部分 缺血性脑血管病概述 缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease,ICVD)，是指在 供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液 供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死 或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功 能缺损症候群。缺血性占脑血管病的 80%，是导致人类死亡的三大主 要之一，仅次于及癌症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点。 ICVD 包括（Transient ischemic attack,TIA）、缺血性卒中（Ischemic stroke）。主要危险因素有：高血压、心 病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂 异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等。 一、（TIA） （Transient ischemic attack,TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起 的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过 1 小时，最长不超过 24 小时，且无责任病灶的证据。神经影像学检查有神经功能缺损对应的 明确病灶者不宜称为 TIA。 （一）病理类型与发病机制 TIA 的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心 病、血流动力学变 化及血液成分改变等多种病因有关。其发病机制主要有颈内动脉系统 或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等。 （二）临床表现 1.一般特点：TIA 好发于中老年人，患者多伴有高血压、糖尿病、动 脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素。起病突然，有局灶性脑 或视网膜功能障碍的症状，持续时间最长不超过24 小时，不遗留后遗 症。TIA 常反复发作，每次发作表现相似。 2.临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。①颈内动脉 TIA ： 多表现为大脑半球或单眼症状。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的 无力或麻木、失语、认知的改变；视觉症状表现为一过性黑曚、视野中 有黑点等。②椎-基底动脉 TIA ：多表现为眩晕、跌倒和共济失调、构 音障碍等。 3.辅助检查：CT 或 MRI 检查大多正常。TCD 检查可探及颅内动脉 狭窄，并可进行血流状况评估。CTA、MRA 及DSA 检查有时可见血管 狭窄、动脉粥样硬化改变。 （三）治疗药物 1.抗血小板药物：非心源性栓塞性 TIA 推荐抗血小板治疗，发病 24h 内，可启动阿司匹林(aspirin)和氯吡格雷(clopidogrel)双联抗血小板 治疗，持续用药 60 天。其后，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹 林过敏患者，可服用氯吡格雷用于二级预防。 2.抗凝药物：心源性栓塞性 TIA 可采用抗凝治疗。主要包括肝素 （Heparin）、低分子肝素（Low-Molecular-Weight Heparin）和华法林 （Warfarin）。一般短期使用肝素或低分子肝素后改为华法林口服抗凝 治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（international normalized ratio,INR）达到 2～3，用量根据结果调整。 3.扩容药物：存在低灌注情况（如血压低、入量不足、呕吐、出汗多 等）的患者，可以给予扩容治疗。常用药物有晶体液（如生理盐水和等 张的复方氯化钠注射液）和胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐 和血浆等）。由于 5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐 用于扩容治疗。 4.其他：对有高纤维蛋白原血症的 TIA 患者，可选用降纤酶或巴曲 酶治疗。活血化瘀中药制剂对 TIA 患者也可能有一定的治疗作用。 二、缺血性卒中（Ischemic stroke） 缺血性卒中（Ischemic stroke）又称脑梗死（cerebral infarction），是 指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏 死，而出现相应神经功能缺损的一类综合症。脑梗死是卒中最常见的 类型，约占 70%～80%。 （一）病理类型与发病机制 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要 病理生理学类型：脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（cerebral embolism）