双胎妊娠管理流程2014专科医师规范化培训上海交通大学医学院.ppt

妇产科专业 双胎妊娠的管理 授课老师：国际和平妇幼保健院 王彦林 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 多胎妊娠 ? 定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 ? 双胎发生相关因素 种族、年龄、孕产次、遗传因素、 营养、季节、 妇女血清 促性腺激素 的水平、 促排卵药物 及辅助生育技术。 双胎发生率 自然受孕 1/89 ? MZ(45%) DZ(55%) ? 1/200 辅助生育技术 ? ? MZ(5%) DZ(95%) ? 1/60 ↑ 双胎的发生学 双 卵 单 卵 双胎 - 诊断 5 病史 ：家族史，辅助生殖应用史 症状 ：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查 ：子宫大于孕周，两个胎心 B 型超声 ： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性 ：妊娠 6 至 10 周判断 双胎 - 孕妇的并发症 -- 孕期 （ 1 ） 妊娠剧吐 流产 贫血 产前出血 镜像综合征 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 羊水过多 胎膜早破 早产 双胎 - 孕妇的并发症 -- 分娩期（ 2 ） 7 宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 双胎胎头交锁 双胎 -- 胎儿风险 8 双胎中一胎死亡 早产 宫内生长受限 先天畸形 双胎之一先天畸形 死产和新生儿死亡 脐带意外 衔接异常 新生儿窒息 脑瘫 多胎的风险 多胎 单胎 妊娠高血压疾病 12.9%~19.7% 6.5% 妊娠期糖尿病 7.7% 4.4% 早产（ 37W) 58.8% 早产 (32w) 11.4% 低体重 (2.5kg) 56.6% 低体重 (1.5kg) 9.9% 胎儿畸形 27% 死产 12.3 ‰ 脑瘫 4.5 倍 镜像综合征 单绒毛膜双胎特有并发症 10 双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 联体儿 MCDA 特有并发症 ? 双胎输血综合征 （ twin to twin transfusion syndrome ， TTTS) ? 机理：胎盘间存在 动静脉吻合→两个 胎儿间动 -- 静脉血 液沟通不平衡→胎 儿间血液发生转移 12 供血儿 胎盘 受血儿 体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡 体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多 Quintero 分级 I 级 两胎膀胱均可见，一胎羊水过少，DVP≤2.0cm 另一胎羊水过多，妊娠 20 周前DVP≥8cm， 妊娠 20 周后DVP≥10cm II 级 供血儿膀胱未显示 III 级 任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静 脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性 IV 级 任一胎儿出现胸腔积液心包积液腹腔积液或水肿 V 级 1 个或 2 个胎儿死亡 TTTs 并发症 ? 发生率 15~20% ，如果不予治疗， TTTS 的胎儿 死亡率 可达 90 ％～ 100 ％，存活儿 致残率 为 15 ％～ 50% ，神经系统损伤率为 l0 ％～ 30 ％ ? 早期预测和早期诊断 TTTS 有助于早期治疗 TTTS OBSERVATION AR ARSFLP SFLP Micro- septostomy Maternal drug DONOR RECIPIENT Popular Treatments for TTTS 选择性胎儿生长受限 (selective IUGR, sIUGR ） ? 概念 ：双绒毛膜双胎 / 单绒毛膜双胎，一胎儿 正常，双胎儿体重之差 ≥20 -25% ，且较小胎儿 体重低于相应孕周第 10 百分位 ? 胎儿体重差异表示 : (A-B) × 100/A A 为大胎儿体重 , B 是小胎儿体重 ? 常合并羊水过少和脐血流异常 ? 脐带插入异常：位于胎盘边缘（帆状胎盘） ? 胎盘份额不一致 sIUGR 分期 ? 超声多普勒根据生长受限胎儿脐动脉舒张期血 流频谱评估，主要分为 3 型： I 型： 脐动脉血流多普勒波形正常 II 型： 脐动脉舒张末期血流持续性消失 或反流 III 型：脐动脉舒张末期血流间断性消失 或反流 G 5~8W 超声判断绒毛膜性 G 11~14W 超声判断绒毛膜性 MCDA 双胎管理 - 孕前 21 补充叶酸，减少神经管畸形发生 辅助生殖，注意预防多胎发生 双胎管理 - 妊娠期 22 补充足够营养，体重管理 早期进行绒毛膜性诊断 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 防治早产 及时防治妊娠期并发症 个体化监护方案 双胎妊娠体重管理 2009, the Institute of Medicine (IOM) ? 孕前正常 BMI(18.5 ~24.9kg/m 2 ) ，足月（ 37 周）增加 17~25kg ， 0.46~0.68kg/ 周