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特殊旁路的表现 c ase1 ? 患者孙× 女性： 44 岁。 ECG ： 显性预激综合征， 12 导联 提示为右前壁旁路。 UCG ： 正常。 X 光片：心影及心胸比例正常。 血常规及生化全项均正常。 ? 2008 年 11 月 6 日在我市某医院接 受射频消融手术： 常规消毒、穿刺股静脉及锁 骨下静脉并送入 CS 、 His 、 Rva 电 极进行常规电生理检查。 图 1 12 导联 ECG 提示右侧显性旁路， PR 间期 130ms,V 1 导联呈 rS 波形态。 图 2 AH=100ms,H=20ms, HV=?( 期间？ ) HBE1-2 极 V 波不 提前于 V 1 导联， 箭头所指处是 RBE? V 1 呈 rS 型 ? ? ? ? ? ？ ? ？ ？ ? ？ ？ ？ ？ ？ ？ 图 3 120bpm 右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁 路无逆传。 图 4 ABL 电极记录到特殊电图：较大的 A 波与 no sharp 的 v 波之间可见到类 H 波样的电 位。 A →H′ 间期为 100ms,H′ 比 V 1 提前 20ms, H′ 提前于 His p 的电位 , ABL 的 V 波形态？ His1-2 极箭头所指是 RBE? ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ 箭头所指是否为 H 波？ 图 5 成功消融： (2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? 第 5 跳 ABL 电图间的 类 H 样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？ 图 6 射频消融成功后 12 导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动 过速。 图 9 成功消融靶点 X 光影像（ LAO40 ℃ ） 思考？？？ 此病例为哪一种预激综合征？ ★ Mahaim 旁路？ ★ 为 Mahaim 旁路的那一种？ （ 1 ）房束旁路？（起始于右心房游离壁 — 终止于右心室远端的 心肌或右束支远端） （ 2 ）缓慢传导的短房室旁路？ （ 3 ）结束旁路？ （ 4 ）结室旁路？ （ 5 ）束室旁路 此病例心内电图的特点： ★ 消融电极记录到 H 波样的电图，此电位如何解释？ 1 ）类 H 样的旁道电位，形态与 His 电位相似，且 A- H′也具有递减传导的功能，H′ -V 间期也表现为恒 定不变。 2 ）此H′样电位提前于体表心电图的 QRS 波群，也 可提前于 His 电位。 3 ） ABL 电图的 V 波始终呈 no sharp 样表现，可能与 只有在大 A 波的情况下才能记录到H′波有关。 ★ 旁路只有前传而无逆传，这一点符合 Mahaim 旁路 的表现。 房束旁路和长房室旁路一般表现 ★ 心房插入点基本位于右心房的游离壁。 ★ 可以存在也可以不存在类 His 束样电位。 ★ 心房增頻起搏时无论是 His 束样电位还是 His 电位 均存在递减传导。 ★ 此旁路一般终止于右心室的游离壁与心尖部 1/3 处的调制束部位，房束旁路插入右束支的远端，其 功能充当了与正常房室传导系统平行的备用传导系 统。 ★ 从病理学的角度看：这些旁路的组织学结构与正 常的房室交界区相似，是由一个房室结样的结构引 导着条状似 His 样的结构的旁路。 电生理检查中应注意的问题？ 电生理检查前应仔细阅读 12 导联心电 ！！！ ★ 显性预激时心电图 PR 间期是否在正常范围 内？心动过速时是否为宽 QRS 波群形态？ ★ 心室起搏后若无逆传应高度警惕是否存在 Mahaim 或 Mahaim — Type 旁路 , 需要指出的