鄂州市参保人员重症慢性病门诊补助申报表 - Ezhou.docVIP

鄂州市参保人员门诊重症慢性病评审申报表 ① 填 写 申 请 表 姓 名 性 别 申报病种 出生年月 险种类别 □城镇职工 □城镇居民 个人编号 工作单位 联系方式 身份证号 家庭住址 患者申请 本人承诺提供的病情资料属实。 患者本人签字： 年 月 日 ② 准 备 资 料 温馨提示： 1、本表反面印有各病种申报需要提供的资料，请按要求准备： 2、病历资料必须由二级及以上级别医疗机构出具，且必须为原件或加盖医院公章的复印件； 3、评审一经通过，资料无法回退、无法复印，递交之前请复印留底。 ③ 递 交 资 料 1、请您于规定时间将资料递交到评审机构。 2、参加职工医保的人员向市医保局申报，参加城乡居民医保的，城区 参保人员向所在社区卫生服务中心(凤凰、西山、飞鹅、怡亭铭社区卫生服务中心)申报、乡镇参保人员向各乡镇卫生院申报。 3、患重性精神病向市精神病院或优抚医院申报，患肺结核向市三医院 申报，患肾透析和器官移植抗排向市医保局申报。 ④ 评 审 (此栏由评审专家签署评审意见) (此栏由评审专家签名) 签名： 年 月 日 备注：一次只能申报一个病种，一人只能享受一个病种，请勿重复申报。 序号 疾病名称 提供资料的要求 1 高血压 三级 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）眼底、心电图、头颅CT、尿常规或肾功能检查报告 2 重度 糖尿病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）眼底、心电图、头颅CT、尿常规或肾功能、神经系统检查报告 3 中风 后遗症 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、头颅CT或核磁共振检查报告 3、近期（三年内）神经系统检查报告 4 冠心病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）心电图、血脂、血糖、尿常规、心彩超等检查报告 5 风心病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期(三年内)心电图、X线、超声心动图等检查报告 6 肺心病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）X线、超声心动图、血气分析等检查报告 7 硬皮病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期(三年内)丙种球蛋白、类风湿因子、抗结核抗体等检查报告 8 类风湿性 关节炎 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）肺X线片、关节X线、血象、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查报告 9 强直性 脊柱炎 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）CT、X线、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等检查报告 10 重症肝炎 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）肝B超、肝功能查检报告 11 再生障碍 性贫血 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）血象、骨髓穿刺及骨髓活检等检查报告 12 帕金森 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）高效液相色谱(HPLC)、PET或SPECT与特定的反射性核素等检查报告 13 肝豆状 核变性 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）血铜、血尿、肝肾、脑CT等检查报告 14 血友病 1、二级及以上级别医疗机构提供的相关病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）血常规、凝血功能及Ⅷ凝血活性等检查报告 15 红斑 狼疮 1、二级及以上级别医疗机构提供的近三年门诊及住院病历资料 2、免疫学检查报告：抗ds—DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体 3、尿常规及肾功能检查报告 16 癌症 1、二级及以上级别医疗机构提供的病历资料、诊断证明及三年内门诊及住院抗癌治疗相关资料 2、与疾病相关的CT、胃镜、核磁共振、病理切片、细胞学检查等资料 17 肾透析 1、二级及以上级别医疗机构提供的病历资料、诊断证明 2、近期（三年内）肾小球滤过率、血肌酐、血尿素氮等检查报告 18 器官 移植 1、二级及以上级别医疗机构提供的病历资料、诊断证明 2、器官移植手术的诊疗资料 19 重症 精神病 1、二级及以上级别医疗机构提供的近三年门诊及住院病历资料、诊断证明 20 重症 肌无力 1、二级及以上级别医疗机构提供的近三年门诊及住院病历资料、诊断证明 2、新斯的明试验报告 3、肌电图（RNS检查报告、SFEMG检查报告） 21 地中海 贫血 1、