妇产科异位妊娠3研究报告.ppt

* * 包头市第四医院 妇产科 薛 芬 异位妊娠 ectopic pregnancy 患者，28岁，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚 9：30 突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥一次，于当晚 11：00 入院。查体:T36.5℃，脉搏细数，BP60/ 40 mmHg，P120次/ min，律齐无杂音，双肺无异常一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清，压痛（+）。 病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 体征 一般情况 大量出血可有休克表现 腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛 出血多时有移动性浊音 较大血肿或粘连包裹时可触及包块 盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感 可能触及附件区包块 后穹隆饱满、触痛 宫颈举摆痛 临床表现 诊断=病史+症状+体征+辅助检查 辅助检查 1、 HCG测定：定量测定血β-HCG；较同孕周正常妊娠低，且倍增在48小时内不足66％ 2、 超声检查： 3、后穹隆穿刺：暗红色不凝血 4、腹腔镜检查：具有确诊意义 5、子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者 诊断 ?直肠子宫凹陷 诊断 病例相关检查 血常规：WBC11.1×109/L，HGB105g/L，PLT235 ×109/L。 血β-HCG：4500IU/L 后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血 超声检查：子宫内未见妊娠囊，内膜增厚，右侧附件区见边界不清、 回声不均的混合性包块，直肠子宫陷凹处有中到大量积液。 诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗原则 大出血休克时，积极抗休克同时手术 无或少量内出血、病情轻时根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗 治疗 手术治疗 输卵管切除术（salpingectomy）：适用于内出血多并发休克的急症患者 保守性手术：适用有生育要求年轻妇女 根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式： 峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合 伞部妊娠可挤压术排出胚胎 壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，开窗术 治疗 病例术中所见： 腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。 治疗 输卵管切开取胚术 治疗 输卵管切除术 治疗 药物治疗 适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血 盆腔包块 3cm 血β-HCG 2000IU/L 肝肾功能及血三系计数正常 常用药物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮 有效指征：用药后2周β-HCG呈下降趋势并3次阴性， 症状缓解或消失，盆腔包块缩小 给药方法：全身或局部 中医治疗 治疗 期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。 治疗 期待疗法适应症： (1)病情稳定，无症状或症状轻微。 (2)血HCG1000lU／L且逐渐下降者(24～48小时下降大于15％)。 (3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵管破裂及出血迹象。 (4)本人同意行期待治疗。 在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗 治疗 宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难 特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点 处理：术前可予MTX全身治疗或宫颈局部注射 确诊后在备血前提下刮宫术； 术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内动脉结扎或栓塞/子宫全切 治疗 1、输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部 2、卵巢妊娠 3、宫颈妊娠 4、宫角妊娠 5、继发腹腔妊娠 6、阔韧带妊娠 7、原发腹腔妊娠 分类 输卵管炎症 输卵管手术 放置宫内节育器 输卵管发育异常或功能异常