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工伤和解协议书 甲方 ： 法 定 代 表 人 ： ______________________ 乙 方: 身份证件号码:_____________________ 为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争 议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商， 达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让 的原则，经充分协商达成协议如下： 一、乙方被甲方聘为职工，甲方依法为乙方购买社保， 年 月 日 乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现已康复，经劳动鉴定评定为伤残等 级 级。现乙方向甲方提出离职，并要求甲方支付相应的工伤待遇。 二、甲乙双方协商一致同意：由甲方一次性支付给乙方工伤期间工资、护理 费、一次性伤残就业补助金等各项费用共计 元整。 三、 以上费用由甲方在 年 月 日前向乙方提供的账户 银行，卡号 一次性转账。 四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动 关系解除而产生的任何纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利均已经包含在第 二项中。 五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤 赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。 六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。 七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存 在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反悔。 本协议一式三份，双方各持一份，见证人留存一份。 甲 方： 乙 方： 见证人 年 月 日