村卫生室评审申请表.docVIP

ⅩⅩ村卫生室评审 申 请 表 申请单位： （盖章） 法人代表： 填 报 人： 联系方式： 申请日期： 年 月 日 ⅩⅩ卫生厅制 一、村卫生室基本情况 村卫生室名称： 医疗机构执业许可证号： 地 址： 邮 编： 卫生室类别： 隶属关系： 法人代表： 联系电话： 村卫生室负责人： 联系电话： 乡村医生数： 其中女性人数： 本村地理环境： 平原□ 丘陵□ 山区□ 本地服务人口： 业务用房建筑面积： 村卫生室固定资产属性：村集体□ 卫生院□ 村院共有□ 乡医个体□ 固定资产总值： 万元 申请等级： 二、评审组意见： 经 组织于 年 月 日至 月 日对 卫生院进行综合评审，评审得分为 分，符合ⅩⅩ村卫生院评审标准 等要求。 负责人： 年 月 日 三、县级卫生行政部门意见 （盖 章） 年 月 日 四、市（州）卫生局意见 （盖 章） 年 月 日 注：1.本表由申请村卫生室认真、如实填写后逐级上报； 2.本表一式三份，评审村卫生室、主管卫生行政部门、市卫生行政部门各一份。 ⅩⅩ村卫生室评审记录表 评审时间 年 月 日至 年 月 日 组织部门 评审村卫生室名称 法人代表 联系电话 通讯地址 医疗机构执业许可证编码 申请等级 卫生行政部门参加人员： 领队（签字）： 年 月 日 参加评审专家组人员签名： 注：本表由评审领队人员认真、如实填写后连同其他评审材料一并存档。 ⅩⅩ村卫生室评审评分表 村卫生室名称 　　 　 评审时间 　年 月 日 考核分组及内容 应得分 得分 评审者签字