医院打印病历书写要求.docVIP

关于对计算机打印病历的书写要求 计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。根据《病历书写基本规范》，结合我院的实际情况，对我院的计算机打印病历书写要求如下： 一、电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起作到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。并养成完成一段或一页时及时校对修正误缪的好习惯，当班的事当班完成。 二、贯切首诊负责制，落实好三级查房，尽可能及早确定诊断，按时完成诊疗计划，给予及时正确的合理治疗，危重病历尤其如此，病历中的内容均应有体现。 三、计算机打印病历须按医院信息管理系统医师工作站的操作规程进行录入操作，并采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。 纸张规格：A4纸 页面设置： ⒈ 页边距 上：29.99mm；下：19.99mm；左：14.98mm；右：14.98mm ⒉ 页眉：22.00mm；页脚：17.50mm ⒊字体：宋体；字号：小四号；行距：固定值，22磅 四、要求 ⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 ⒉ 计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。 ⒊ 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名。 ⒋ 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对病历中的不妥之处应修改更正，并在经治医师签名的左侧签全名。一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。 ⒌ 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应手工签名确认。 ⒍ 杜绝全盘拷贝他人病案。避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。 ⒎ 病案质量管理委员会将采用网上实时检查的方法，发现问题后，提醒经治医师在当日进行修改，并列入考评。 ⒏ 计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。 ⒐ 凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准，应手工签名后才能认为生效。病历记录全部内容、格式、时间均以手工签名后的纸质记录为准，存档。 10.新入科医师取得资格证后，经科主任考核合格、医务科批准后方可获得医师工作站使用权。 五、电脑打印病历不得出现“错误拷贝”现象 电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。但字、词、短语并不够成句子，不能表达完整意思，医师需事实求实的完成检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后，按病历书写规范，仔细审阅，如实规范记录，完成医疗文书的书写，负担起应有的法律责任。杜绝错误的、不尊重事实的拷贝现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。凡有不尊重病程发生、演变、医疗诊治个性过程的记录痕迹，均为错误拷贝。错误拷贝病案按不合格病案处理。 医务科