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制度执行力是护理安全的
有效保障
山西医科大学第一医院商临萍
shanglp2009@163.com
意外?
1981年2月7日
前苏联海车太平洋舰队主要将领和一些政
府要员的客机:图-104A型
8秒—50米(惊魂8秒:毁掉苏联太平洋舰队
前程的一次空难)
,,冒
52人(罹难者中包括了太平洋舰队司令在
内的16名海军将领和一名陆军将军,以及
太平洋舰队的其他核心领导。)
超载?
制度盲区
减少负性事件
负性事件:也称不良事件。是指患者所受
的损害产生于治疗护理过程中,并非产生
于病人自身疾病,又称为医院性损伤。
·哈佛大学研究:住院患者3.7%发生,
1.85%可以避免
负性事件通常与医院管理、组织、技术和
设备之间的相互作用相联系。
·1932年,海明威在他的纪实性作品《午后
之死》中:冰山运动之雄伟壮观,是因为
他只有八分之一在水面上。
小问题重复--缺陷的发生
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