儿童感统发展评定量表.docxVIP

- -可编辑修改- 儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 填表人： 与患儿关系： 指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的出现情况打钩V。 “从不这样⑸”、“很少这样[4] ”、“偶有时候[3] ”、“常常如此[2] ”、“总是如此[1] （一） 从不 这样 很少 这样 偶有 时候 常常 如此 总是 如此 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累 5 4 3 2 1 3、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙 5 4 3 2 1 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边 5 4 3 2 1 5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重 5 4 3 2 1 6、俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高 5 4 3 2 1 7、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻 5 4 3 2 1 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效 5 4 3 2 1 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧 5 4 3 2 1 10、经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言 5 4 3 2 1 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手 5 4 3 2 1 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反 5 4 3 2 1 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢 5 4 3 2