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编号 西安市设立民办学校申请 表 拟办学校名称： 举 办 者： 办 学 地 址： 法定代表人： 拟任校（院、园）长： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 受 理 日 期： 西 安市教育局制 填表说明： 填写本表前请申办者认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和 《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。 内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。 申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。 此表一式三份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。 填报内容填写不下的可加附页 表一: 举办者（社会组织举办） 情 况 举办者名称 法定代表人 联系电话 办公地址 邮政编码 联系人 联系电话 提供办学资金 万元 提供办学场所 平方米 出资人是否要求取得合理回报 提供 办学 设备 提供 其它 服务 举 办 者 意 见 （盖章） 年 月曰 注：1、举办者为社会组织时填写此表。 2、需附法人资格证明，及验资报告 3、需附投入资金的资金证明 表二： 举办者（个人举办）情况 姓名 性别 民族 出生年月 学历 户 口 所在地 身份 证号 原工作单位 职务或职称 通讯地址 邮编 电话 E-mail 出资人是否要求取得合理回报 简 历 本人签字（盖章） 年 月 日 注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出 具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。 2、需附投入资金的资金证明。 3、举办者为多人时复印此表 表三： 办学基本情况表 拟办民办学校名称 拟办民办学校决策机构名称 法定校（院、园 1）长姓名 学历 学校办学地址 邮编 E-mail 联系电话 办学规模 办学形式 办 学 内 容 包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体 制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。  举 办 者 意 见 （盖章） 年 月曰 表四: 拟任法定校（院、园）长基本情况 姓名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码 原工作单位 职称 从事教育工作年限 住宅电话 办公电话 手机号码  工 作 简 历 本人意见 日 月 :年 本人单 位意见 *) 盖 z(\ 日 月 年 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具 备政治权利证明和完全民事行为能力证明。 表五： 拟任副校（院、园）长基本情况 姓 名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码 原工作单位 职称 从事教育工作年限 住宅电话 办公电话 手机号码  工 作 简 历 （从大学填起） 本 人 意 见 签字： 年 月曰 本人单位意见 年 月曰（盖章） 注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的 具备政治权利和完全民事行为能力证明 2、副职校领导均需填写。 表六： 拟办民办学校决策机构负责人基本情况表 民办学校决策机构名称 拟任职务 姓 名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码 原工作单位 职称 从事教育工作年限 住宅电话  工 作 简 历 本人意见 日 月 :年 签 本人单位意见 *) 盖 z(\ 日 月 年 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具 备政治权利和完全民事行为能力证明。 表七： 拟办民办学校决策机构成员基本情况表 决策机构名称: 序号 姓名 性别 年 龄 学 历 政治 面貌 原工作单位 职务 职称 拟任 职务  民办 学校 决策 机构 负责 人的 意见 签字 年 月曰 注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上 教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件 与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力 证明。 表八： 专职教学管理人员基本情况 教务处长（负责人）基本情况表 姓名 性别 年龄 学历 原工作单位 职称 从事教育工作年限 联系电话  工作简历（从大学填起） 工作人员情况 姓名 年龄 整治面貌 学历 职称 分管工作 备 注 表九: 拟任财务人员（会计、出纳）登记表 姓名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 文化程度 身份证号码  原工作单位 职称 从事会计工作年限 住宅电话 工 作 简 历 （从大学填起） 本人意见 签字： 年 月曰 民办 学校 聘任 意见 负责人签字： 年 月曰（盖章） 注：会计、出纳身份证、户口本、会计证复印件。会计、出纳各填一 份。 表十： 民办学校开办资金情况 单位：万元 办学注册资金 金 额 所在银行及账号  表十~: 拟办民办学校设备情况 单位：万元 教学设备折合人民币 主 要 设 备 名称 数量 金额 实习实验设备折合人民币 设 备 来 源 举办者投入 国内外集资 国