急性上消化道出血 课件.ppt

急 性 上 消 化 道 出 血 的诊治探讨 黑龙江省海员总医院康复科 李 娟 关于急性上消化道出血的相关指南 ? 中华消化内科杂志编辑委员会．不明原因上消化道出血诊 治推荐流程（２００７ 年 ３ 月，南京） ? 中华医学会消化病学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉 曲张出血的防治共识（２００８ ，杭州） ? 《中华消化内镜杂志》编委会 . 急性非静脉曲张性上消化 道出血诊治指南 (2009, 杭州 ) ? 中国医师协会急诊医师分会 . 急性上消化道出血急诊诊治 专家共识，中国急救医学 ( ２０１０年４月 ) ? 美国胃肠病学会 . 颁布了《溃疡出血患者处理指南》 ( 2012 年 2 月 7 日 ) 1 定义 ? 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道 和胰管等病变引起的出血。根据出血的病 因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出 血两类。在所有引起急性上消化道出血的 病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静 脉曲张占前三位 。 ２临床表现 ? 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常 伴失血性周围循环衰竭。 呕血 —— 上消化道出血的特征性症状 ? 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的 作用。 出血量小，在胃内停留时间较长， 呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、 出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物 呈鲜红或有血凝块。 ? 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上 大量出血表现为呕血。 黑便或便血 ? 上、下消化道出血均可表现为黑便。 ? 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的 影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的 铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出 血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可 呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 ? 有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下 出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、 出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血； 反之，如果幽门以上出血量小、出血速度 慢，可不出现呕血仅见黑便。 失血性周围循环衰竭 ? 出血量大、出血速度快时，可出现不同程 度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑 蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 ? 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环 衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意 避免漏诊。 其他临床表现 ? 贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血， 但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞 比容可无明显变化。上消化道大量出血 ２ ～５ 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ １０ ～２０ ） ×１０ ９ ／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢复正常。 但肝 硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增 高。 ? 发热 上消化道大量出血后，多数患者在２４ 小时内 出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于 血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸 收等因素导致体温调节中 枢的功能障碍。 ? 氮质血症 上消化道大量出血后，由于大 量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素 氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于 出血后数小时血尿素氮开始上升， ２４ ～ ４８ 小时可达高峰， ３ ～４ 天后降至正常。 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠 正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过 长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 急性上消化道出血急诊诊治流程 ? 本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治 过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、 病因诊断期和加强治疗期。 紧急治疗期 ? 紧急治疗期：患者入院 ６ ～４８ 小时，治 疗目标是控制急性出血、维持患者生命体 征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评 估，治疗手段以药物治疗为主（ ＰＰＩ、 生长抑素和抗菌药物联合用药）。 病因诊断期 ? 病因诊断期：入院 ４８ 小时内，急性出血 得到控制，患者血液动力学稳定的情况下， 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的 内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可 根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 加强治疗期 ? 加强治疗期：入院后 ３ ～７ ，治疗的目标 是病因治疗，预防早期再出血的发生。可 根据不同病因采取不同的治疗手段。临床 推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合 治疗方法。