药历书写规范.pdfVIP

临床药师培训教学药历书写规范 （带教药师培训用） 一、教学药历的书写目的 药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析 和解决患者药物相关问题的药学资料，是 药物治疗为中心的技术档 案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作 的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的 方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能 力。 二、药历的基本内容 依据中国药学会医院药学专 委员会《中国药历书写原则与推荐 格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括： (1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职 以及与疾病 相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号 或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好 等）和联系方式（电话、邮址、网址等）； (2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药 物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归； (3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、 联合用药、不良反应； (4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学 干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见； (5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的 有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者 进行健康教育内容，缺短药品的信息。 附 1 ：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版） 教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓 性 出 年 月 住 住院 时间 年 月 出院时间 年 月 名 别 生日期 日 院号 日 籍贯 民族 日 工作单位 家庭电话 联系地址 身高(cm) 体 重 体 重 手机号 邮编 血型 (kg) 血压 指数体 表 不良嗜好 mmHg 面积 （烟、酒、药物 主诉和现病史： 依赖） 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一 般情况、常规检查、特殊检查。 既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外 伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。 既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买 的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险 因素、 职 和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜 好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况； 月经史、生育史。 伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程， 以及用药情况， 各伴随症状之间尤其是与主